低血糖治療後の入院適応はどう考えたらよいのか…？
高K血症の治療介入の流れは？いつ腎代替療法を考慮する…？
搬送されてきた患者さん、収縮期血圧70mmHgなんですが、何から手を付けたらいい…？
SAH患者さんが収縮期血圧200mmHgです！どうやって血圧を下げたらいい…？
ERで知っておくと初動で困らない、頻用薬の知識やエッセンスをまとめました◎
明日からの臨床に活用していただければ幸いです！
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アンター株式会社COOの西山様含め、
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以下、スライドの文章まとめです。URL等参考にしていただれば幸いです◎
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国家試験が終わっても学ばなければ ならないことばかり… 低Na血症の 補正方法は？？ 徐脈ショックの鑑別と 救急外来での対応は？？ CVカテーテル留置に必要な準備は？ 肩関節脱臼疑いのX-p オーダーは何方向？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
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ER・急患対応では時に 迅速な判断が要求される… 簡易血糖40でした！ アナフィラキシーで 救急コールです！ 患者さんが けいれんしてます！ Kが6.9です！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
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本日の目標 調理場ですぐに手が動くようになる！ Step1. とりあえずの味塩コショウ 必要な薬剤を妥当な容量で投与 Step2. きらりと光る岩塩や粒コショウ 各症例に合わせた薬剤選択・投与量調整 スライド画像)広島大学病院 演者作成
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1型DM かかりつけ 簡易血糖 40
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来院前・来院後の簡易血糖➡低値 ●意識障害あり… ➡50％ブドウ糖液 40mlを静注 救急隊の血糖測定：DMの既往＋JCS2桁以上 ●意識障害なし…すぐに経口！ ➡ブドウ糖末10g投与 参考)内科レジデントの鉄則 第3版
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栄養失調・アルコール中毒・妊婦 etc… ビタミン欠乏 リスク高 ➡ チアミン投与
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血糖を補正したら… 引用) 日本糖尿病学会 編・著 糖尿病療養診療の手引き 改訂第5版 【Whippleの3徴】 ①低血糖に矛盾しない症状 ②血糖低値 ③血糖補正後の症状改善 改善が見られない場合… 他の病態の合併を考慮
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CKD かかりつけ 気分不良
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高カリウム血症はエマージェンシー 突然心停止することも… K>6・心電図変化があり➡治療開始 スライド画像)広島大学病院 演者作成
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高K血症＋心電図異常をみたらまず… ●グルコン酸カルシウム すぐに効果発現 ➡1A(10ml) 3分以上かけてゆっくり or1AをNS100mlに希釈 20-30分かけて ●膜電位の安定化(致死的不整脈予防) ・効果なければ5分おき 2-3回繰り返し可 ※体外へのK除去効果なし ※テント状T波単独は重篤な不整脈と関連なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 Lemoine L, et al. J Emerg Med. 2021;60(5)
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グルコン酸Ca投与！次の一手は… ①体外にKを放出できているか ②効果発現のタイミング ③効果持続時間 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版
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グルコン酸Ca投与！次の一手は… ①体外にKを放出できているか ②効果発現のタイミング ③効果持続時間 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版
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GI療法の塩コショウ 50％Glu40mL＋速効型インスリン8U ※2.5g:1U➡最大75％で低血糖！ Up To Date® Treatment and prevention of hyperkalemia in adults
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GI療法の塩コショウ ●GI療法による低血糖リスク ・腎不全・DM既往なし・体重<60kg・女性 Moussavi K, et al. J Emerg Med. 2019 Jul;57(1):36-42. ●インスリン投与量とカリウム低下作用 大きな相関なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 ●50%Glu40ml＋即効型インスリン4U くらいが安全！(5g:1U) 私見
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頭部外傷後 突然の けいれん
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けいれんの初期対応 低酸素やけいれんによる 二次性脳損傷を最小限に防ぐ
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まずはABC確認 用手的気道確保 BVM準備 OMI実施
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①ABCの安定化 ②低血糖の否定 ③けいれんの停止
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すぐに停止させるべきけいれん ①初回 ②普段と様式が異なる（てんかん患者） ③バイタルが不安定(ABCDアプローチ) ④5分以上続く ERで見るけいれんは積極的に停止を検討 すべきものが多い 参考)てんかん診療ガイドライン2018
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けいれん性発作の重積治療アルゴリズム 引用) Hospitalist内科エマージェンシー7巻4号 2019
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ジアゼパムの塩コショウ ●当院:1st はジアゼパム(1A)が多い 呼吸抑制のリスクあり…体格に応じて調整 小さい方は0.5Aから 反復投与も検討 ●ルート確保困難…ミダゾラム(1A)筋注 参考) 中外医学社 みんなの脳神経内科 山本大介
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ホストインは体重換算 NS100mlに溶解 15分かけて 参考)みんなの脳神経内科.中外医学社 2021
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収縮期血圧 70mmHg
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ショックの初期介入 OMI O O2 (酸素投与) M Monitor (モニター装着) I Infusion (点滴) スライド画像)広島大学病院 演者作成
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平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 スライド画像)広島大学病院 演者作成
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平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因は これらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗⇩？ 心収縮力⇩？ 有効循環血漿量⇩？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
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ショックの治療原則 スライド画像)広島大学病院 演者作成
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4種類のショック 全部言えますか…？
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エコーを用いた迅速なショックの鑑別 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021
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敗血症性ショック まずは輸液負荷 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷
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初期輸液速度と輸液量 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内 いつからを血管収縮薬を併用するか 明確な基準はない… ➡輸液負荷の害を考慮しつつ遅延なく！
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輸液負荷に加え血管収縮薬の併用！ 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021 心原性 血液分布異常性 循環血液量減少性 輸液負荷 血管収縮薬
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血管収縮薬の使い分け 日本版敗血症診療ガイドライン2020 vs ドパミン ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に 改善させ合併症（特に不整脈）を減少 第一選択：ノルアドレナリン 第二選択：バソプレシン スライド画像)広島大学病院 演者作成
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ノルアドって どう使えばいいの…？
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ノルアドって どう使えばいいの…？ まずはγ計算して…などと 考える暇がないことも多い！
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ICUでよく見る組成(当院) 3Aを生食でトータル50ml ➡3-5ml/hで開始！ 1-2ml/hの範囲で増減
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大急ぎの時は…！ 1Aを生食でトータル100ml ➡10ml吸って2-3mlずつ！(20-30μgずつ) 残りの生食はポタポタおとす ➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算)
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カテコラミンはCVCから行かないとダメ…？ ●末梢からのカテコラミン投与 比較的安全 0.2γ程度までであれば許容 Ballieu P, et al: J Intensive Care Med; 36: 101, 2021 ●なるべく肘窩の近くの肘静脈など 大きな末梢静脈からの投与を Evans Laura, et al: Critical Care Medicine: Vol.49 Issue 11 1063-143, 2021
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NadでMAPが維持できない時は… 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021
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SAH 収縮期血圧 200mmHg
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ERでの降圧薬➡ニカルジピン 原液をトータル50mlに ➡2-3ml/hで開始！ 1-2ml/hの範囲で増減 ➡適宜1-2mlフラッシュ
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こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ…
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こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ…
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ICUでよく見る組成(当院) 3Aを生食でトータル50ml ➡3-5ml/hで開始！ 1-2ml/hの範囲で増減
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大急ぎの時は…！ 1Aを生食でトータル100ml ➡10ml吸って2-3mlずつ！(20-30μg) 残りの生食はポタポタおとす ➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算)
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ERでの降圧薬➡ニカルジピン 原液をトータル50mlに ➡2-3ml/hで開始！ 1-2ml/hの範囲で増減 ➡適宜1-2mlフラッシュ
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こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ… 持続は
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救急コール 造影CT撮影後 呼吸困難
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大腿外側 アドレナリン 0.3㎎ 筋注
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小児の場合 アドレナリン 0.01×体重(kg)㎎
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筋注後も症状遷延… ●5分おきに追加投与 ➡2回使ってだめなら持続投与検討 ●βブロッカーの内服あり ➡グルカゴン1mg 緩徐にIV
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1Aを生食でトータル100ml ➡3秒に1滴(60ml/hr)で0.2γ(50kg換算) アドレナリン静脈投与は怖いけど… 知っておきたいおすすめの投与方法
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こんなに覚えれん… もうワシには 無理じゃ…
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アドレナリン静脈投与は怖いけど… 知っておきたいおすすめの投与方法 1Aを生食でトータル500ml ➡1秒に1滴(180ml/hr)で 0.12γ(50kg換算)
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院内心停止 初期波形 VF
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Instagram@karada_fuchi様イラスト素材引用 BLSのまとめ
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気道管理 除細動 輸液・薬剤 ALSで要求されるBLS+αの知識を身につけるべし！
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気道管理 除細動 輸液・薬剤 ALSで要求されるBLS+αの知識を身につけるべし！
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チェックのタイミングで薬剤投与 思考回路がシンプルに PEA Asys 時間経過(分) 0 ２ 4 6 8 10 Ad 1mg IV
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チェックのタイミングで薬剤投与 思考回路がシンプルに pVT VF 時間経過(分) 0 ２ 4 6 8 10 アミオダロン 300㎎ 150㎎
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●アドレナリン 1A ＝1mg 1回1A(1mg)使用 ●アミオダロン(1A ＝150mg) 1投目2A(300mg) 以降は1回1A(150mg) ☆低カルシウムに注意！ グルコン酸カルシウム補充 ☆薬剤投与後は外液20mlで後押し ☆アミオダロンは5%ブドウ糖液 希釈が推奨(静脈炎のリスク) 参照)添付文書 ↑切迫した状況では…？ BLS+α…輸液・薬剤
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病棟の頻用薬・病棟指示について学びたい方はこちら▼
