医学ノート

【疾患】refeeding症候群【随時更新中】


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今回は救急・集中治療の分野で遭遇することの多いrefeeding症候群についてまとめました。栄養管理や生化学、生理学の勉強になるので是非通して一読ください。

refeeding症候群

 

1.ポイント

●飢餓・低栄養状態の患者に治療開始するときは、Refeeding syndromeの可能性を考慮

●低血糖脳症との鑑別として本疾患と痙攣後などがあることを忘れずに

●神経性やせ症、癌、術後、アルコール依存、ホームレスなどは高リスク

●Pに加え、K、Mgも頻回チェック+補正。ビタミンB1も忘れずに

2.定義

低栄養状態にある患者に 急激な栄養投与を行った際、

血管内から細胞内に 体液や電解質が急速に移行し、

低血糖や電解質異常(主に低P血症)により重篤な合併症を来す病態1)

3.疫学

RFSは栄養開始から72時間以内に生じることが多く、それ以降は大きく可能性が下がる2)

Refeeding Syndromeは患者の死亡率が70%と報告されており、早期発見・予防が重要。

【リスクファクター】

高リスク群の患者背景として高齢者担癌患者神経因性食思不振症が上げられる。

NICE guideline3)では、以下を満たす患者はRFSの高リスクとされている。

・BMI<16kg/m2
・3~6か月以内に15%以上の体重減少
・10日以上の経口摂取不良
・治療前のK、P、Mg低値、ビタミンB1欠乏

神経性食思不振症の後ろ向き研究では、RFSの軽症が22%、重症が6%であった4)

4.症状

【まず想起すべき症状】
●低P血症Hypophosphatemia
●低K血症Hypokalemia
● 低Ca血症Hypocalcaemia
● 低Mg血症Hypomagnesaemia
●ビタミン欠乏(特にチアミン)
●うっ血性心不全
●末梢性浮腫

【臓器別】3)
中枢神経系 Wernicke脳症、Korsakoff症候群、知覚異常
心血管系 不整脈、うっ血性心不全 高血圧、低血圧
呼吸器系 呼吸不全、肺うっ血
腎臓系 浸透圧利尿
筋骨格系 骨軟化症
血液系 白血球・血小板機能不全、溶血、2,3-DPG欠乏

5.病態・原因

低栄養状態では糖の供給が低下してリンを介していない脂質代謝であり、インスリン分泌は低下している。

糖が供給され、急激に糖代謝が進むことでATPや2.3-DPG産生にてリンが細胞内に移動して消費される。その結果、低P血症をきたす。

【疾患】低リン血症【随時更新中】今回は国家試験でも出題されることも少なく、苦手意識を持つ方も多いであろう低リン血症についてまとめました。refeeding症候群や、CO2ナルコーシス(呼吸筋疲労による)などが臨床上低リン血症を疑い治療が必要となります。...

低P血症はATP、DNA、RNA、タンパク合成に影響を及ぼし、白血球の走化性や貪食能、血小板凝集能が低下する。

5)引用ソース画像を表示

 

6.合併症

●水分・Naバランス異常
●糖代謝の異常(高血糖/低血糖)
●ビタミン欠乏
●低K血症、低Mg血症

7.問診のポイント

食事や栄養について
・食事はどのくらいの量が摂れていたか
・入院前と入院後の食事状況
・食事摂取不良の期間
・精神科へ入院中の摂取エネルギー
記憶障害の詳細
・記銘力低下・意識変容・作話
薬剤関連
・利尿剤の乱用
・下剤の乱用
・精神科の処方の詳細
・サプリメントや漢方の内服がないか
・overdoseの既往

8.検査

【血液検査】血清P値のフォローは重要
※ただ、体内のPのうち細胞外に存在するのはわずか(0.1%)
ほとんどは有機リンとして蓄えられていること
血液検査で測定されるのは主に血中の無機リン
必ずしも体内のP不足が血液検査値で確認できない
【心電図】
低P血症に伴う不整脈に注意(VTのリスク高い)

9.治療

NICE guideline4)では、RFSのリスクが高い患者に対して、最大でも10kcal/kg/日の栄養から投与を始め、4~7日かけて必要量までゆっくりとカロリーを増量していくことを推奨。
特に、BMI<14 kg/m2、15日以上食事をしていなかった等の非常にリスクの高い症例では、5kcal/kg/日から開始し、持続的な心電図のモニタリングも必要。
少なくとも7日間はNa、K、IP、Mg、BUN、Creは毎日チェックし、心不全・不整脈の合併が多いことから心エコー、ECG検査も行う。
Rapid turnover protein (プレアルブミン、Retinol binding potein)は再栄養に起因する低リン血症のリスク評価として有効

10.引用文献

1) Hisham M Mehanna, et al. Refeeding syndrome: what it is, and how to prevent and treat it? BMJ 2008; 336: 1495-98.
2) Natalie Friedli, et al. Management and prevention of refeeding syndrome in medical inpatients: An evidence-based and consensus-supported algorithm. Nutrition. 2018; 47:13-20.
3) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Nutrition support in adults. Oral nutrition support, cebtral tube feeding and parenteral nutrition. NICE clinical guideline 32, 2006.
4)Hypophosphatemia during nutritional rehabilitation in anorexia nervosa: implications for refeeding and monitoring.
Ornstein RM他
J Adolesc Health. 2003;32(1):83.
5)「リフィーディング症候群」中屋ら:四国医誌 68巻1,2号 23~28 APRIL25,2012

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