【症例で学ぶ！】+αの外傷診療【手をついた FOOSH injury】

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アンター株式会社COOの西山様含め、

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【症例で学ぶ！】+αの外傷診療【手をついた FOOSH injury】

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  症例：25歳男性 スノーボード中に転倒 手をついた 画像引用) James Heilman, MD, <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons

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  症例：25歳男性 スノーボード中に転倒 手をついた 画像引用) James Heilman, MD, <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons 舟状骨骨折 鑑別を知らないと診断は難しい…

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  本日の目標 ●年齢×病歴から手関節痛の鑑別を想起できる ●病歴と診察で適切に舟状骨骨折を疑う ●追加すべき撮影条件と診断後のマネジメントを知る スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  来院前から どこが折れてそうか推察 スライド画像)広島大学病院　演者作成 鑑別に 重要な 情報とは？

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  　　　　年齢×受傷機転で鑑別を想起 参考に作成)増井伸⾼ 著 2019 ⾻折ハンター 中外医学社 ※FOOSH: fall on outstretched hand 　　覚えて鑑別のレパートリーを増やす →知らない骨折は見抜けない！

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  FOOSH(Fall on Outstretched Hand) ●手をついて転倒することによって起こる上肢骨折の総称 　例）橈骨遠位端骨折、尺骨遠位端骨折 　　　 上腕骨外側上顆骨折、上腕骨近位部骨折など ●年齢ごとに好発しやすい骨折を知る 　　4～10歳：若木骨折（橈骨/尺骨） 　　11～16歳：遠位端骨折（S-H typeⅡ） 　　17～40歳：舟状骨骨折（たまに三角骨） 　　40歳以上：Colles骨折

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  中でも見逃しやすいのが舟状骨骨折 画像引用) James Heilman, MD, <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons 手根骨骨折の70% 【見逃すとまずい理由】 　　 橈骨動脈からの血流供給が特殊 　　 特に近位1/3は骨折による血流障害→偽関節に！ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (15-30％)

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  舟状骨骨折を見逃さないためのポイント ●好発する骨折線のイメージを知る！ ●「嗅ぎたばこの凹み」を触診！ ●舟状骨撮影で確認！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  舟状骨骨折の骨折線 遠位1/3：10～20％ 無腐性壊死リスク(-) 中央1/3：70％ 無腐性壊死リスク(+) 近位1/3：5～10％ 無腐性壊死リスク(++) 初期Xpでは10-20％は写らない！ 25％は初期Xpで見逃される！！ 画像引用)田島康介, 救急整形外傷学, 医学書院 2022

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  嗅ぎたばこ(タバコチエール)の凹み (snuffbox) 母指を背屈させた時にできる凹み 昔はここに「嗅ぎたばこ」をのせて楽しんだ 画像引用) JonRichfield, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons Snuffbox(解剖学的嗅ぎタバコ入れ) 長母指伸筋腱 短母指伸筋腱

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  ころんで手をついた▶反射的に圧痛を確認！ 画像引用) JonRichfield, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons Snuffbox(解剖学的嗅ぎタバコ入れ) 長母指伸筋腱 短母指伸筋腱 ●嗅ぎタバコの凹みの圧痛▶感度90% 特異度40%　LR-=0.15 ●受傷24h以内の診察で 　①snuff boxの圧痛 　②舟状骨結節の圧痛 　③親指の長軸方向ストレスの疼痛 　　▶以上が揃えば感度100% 特異度74% Carpenter CR et al. Adult Scaphoid Fracture. Acad Emerg Med 2014; 21(2): 101-121.

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  舟状骨撮影の追加 通常の正面像 画像引用) https://coreem.net/core/scaphoid-fractures/ James Heilman, MD, <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons 舟状骨骨折の75％判別可能！ 20%はこの撮影条件でも判明しないことも…（occult fracture） Waeckerle JF. Ann Emerg Med. 1987 ;16:733-7.

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  X-pで骨折は否定しきれない… 例)どれが骨折…？ 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info – Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C

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  答え：全部 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info – Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C

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  舟状骨骨折の画像検査 CTやMRや骨シンチの追加 ※MRでも100％ではない！ 　MR(造影)：近位1/3の舟状骨骨折　感度66％ 特異度88％ 正診率83％ Shakked RJ. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 ;10:122-130 骨折治療の原則▶あくまでも臨床的に診断・確実に固定！ マネジメントの例)7～10日後に再検査 CT/MR/骨シンチを 画像引用)田島康介, 救急整形外傷学, 医学書院 2022 ←骨癒合しにくい骨折 ▶Herbert screwなどで固定しても 偽関節になることもある

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  画像)ORTHOGLASSⅡ 使用書より一部引用 参考：舟状骨骨折の固定 Thumb spica(long or short)が選択肢

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  Take home message ①年齢×受傷機転で鑑別疾患を想起 ②嗅ぎタバコの凹みを必ず触診 ③X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 ④舟状骨骨折は見逃すとまずい骨折！ 　疑ったら必ず専門科への紹介をわすれない スライド画像)広島大学病院　演者作成

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  もっとABCDアプローチを深めたい！ そんなあなたのために作りました

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