今回は、臨床や医学の勉強をしていて感じる疑問の一つ、
救急外来(ER)や集中治療室(ICU)で心房細動と出会った時に
どのようにマネジメントするかについてをAntaaスライドにまとめました。
日々の勉強の参考にしていただければ幸いです。
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以下、スライドの文章まとめです。URL等参考にしていただれば幸いです◎
4. 心房細動(Af) ●心臓の上室系でたくさんの信号が不規則に出現 ●房室結節が数回に1回の割合で心室に伝達
5. Afの心電図波形 ●心室の不規則な収縮➡QRS波も不規則(RR不整) ●上室由来なのでQRS幅は狭く(narrow QRS) ●心房の細動➡f波(細動波)として反映 引用) レジデントのためのこれだけ心電図 日本医事新報社
7. まずは心電図波形診断から… ●SVT(SupraVentricular Tachycardia)上室性頻拍 引用) 救急外来, ここだけの話 医学書院
8. Narrow QRS Tachycardiaの鑑別 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する！
9. Wide QRS Tachycardiaの鑑別 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する！
10. 救急外来でのAf対応のポイント ①まずは循環動態の評価 ②過去の心電図・心エコー確認 ③原因検索と検査 ④基本的治療戦略はrate control ⑤入院？抗凝固？
11. Afの電気的除細動 ●血行動態が破綻➡1st は電気的除細動 QRS同期下に100J以上で直流除細動で施行 ・ショック状態の遷延 ・心不全症状の増悪で呼吸状態が悪化(NPPV等使用) ・心筋虚血が遷延している場合 ※器質的心疾患あり…アミオダロン急速飽和(125mgを10分で)考慮 ●電気的除細動に伴う血栓症のリスクは1～5％ Naccarelli GV,et al :Am J Cardiol 85：36D-45D,2000 ・事前に約3週間以上の抗凝固療法 or 経食道心エコー での血栓有無の評価が推奨だが… 必要な場合は速やかに行う
12. 除細動中にCPA…？ ●除細動が必要＝ショック！ ●鎮静鎮痛を用いる前に… ・気道確保(気管挿管も考慮) ・昇圧剤の投与/準備
13. 除細動時の抗凝固 ●発症から48時間未満… ヘパリン2500-5000単位投与 ●48時間以上経過… 経食道エコーで心房内血栓がないことを確認 または 経口抗凝固薬を3週間以上効かせる ※本人の自覚症状なし、発症時期不明 ➡48時間以上経過しているものとして対応 引用) 救急外来, ここだけの話 医学書院
14. 過去の心電図・心エコーがあれば比較 ●危険な心電図の既往がないか確認 ・洞不全症候群・房室ブロック等の徐脈性不整脈 ・副伝導路の有無〔特にWPW症候群 △波〕 ➡薬剤での致死性不整脈や心停止の危険を回避 ●左心機能の低下が無いかどうか(EFなどを確認) ・Ca拮抗薬の投与➡陰性変力作用での血圧低下
15. 原因検索と検査 引用) medicina 救急診療好手と悪手 医学書院 ●心房細動を確認したら常に原因検索を ●診断後すぐに不整脈治療を開始しない
16. 治療の初手はrate control ●多くの試験でrhythm controlと比較し有意差なし ●急性期治療の目標は安静時HR<110 参考)EuropeanSocietyofCardiology (ESC)2020ガイドライン
17. 治療の初手はrate control ●EF>40% 〈静注〉 ・ベラパミル塩酸塩（ワソラン） ・ジルチアゼム塩酸塩（ヘルベッサー) ・ランジオロール塩酸塩（オノアクト） 〈内服〉 ・ビソプロロールフマル酸塩(メインテート） ・メトプロロール酒石酸塩(セロケン) ●EF<40% 第一選択として最少量のβ遮断薬を開始 （日本のガイドラインではEF≧25%の条件付き) 血行動態を評価しながらの漸増が推奨 極度の心機能低下や血行動態が不安定の場合、 またはβ遮断薬でのコントロールに難渋 ➡アミオダロン塩酸塩（アンカロン）も推奨 参考)EuropeanSocietyofCardiology (ESC)2020ガイドライン
18. 結局、どう使い分ければいいの…？ ①若年・基礎疾患なし・48時間未満・循環動態安定 ➡ベラパミル/ジルチアゼム div +ベラパミルp.o処方 ※rhythm controlを考慮してもOK（後日洞調律になることも多い） ②その他循環動態の安定している βB/ジルチアゼム ★陰性変力作用：ベラパミル>ジルチアゼム ★コントロール良好の喘息・COPD➡βB使用可能 引用) 増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する！ 救急外来, ここだけの話 医学書院
19. 帰宅 or 入院 ●動悸や胸苦しさを主訴に来院 ➡多くの場合処置の後に帰宅 【入院を考慮】 ・血行動態が不安定 ・Rate controlができない ・原疾患の治療が必要 ・受診前後で失神などを疑う所見がある ・救急外来でのrate control中に 高度徐脈やpauseを認める場合
20. ERでの抗凝固 ●塞栓リスク・出血リスクを評価して導入を検討
21. スコアリングに便利なスマホアプリあります…！ HOKUTO(ホクト)-医師向け臨床支援アプリ 新機能！ERマニュアルも便利！ https://dancing-doctor.com/2021/02/28/app-hokuto/ 3分で無料登録出来る！ ダウンロード+詳しい手順は こちらのURLをタップ👇
22. Afの抗凝固 ●弁膜症性なのか？腎機能はどうか？で決定する 引用) 救急外来, ここだけの話 医学書院
23. 抗凝固する？しない？ ●高齢者ではフレイルが予後規定因子になるとの報告もあり Heart Lung CirC 25:551-557,2016 ➡転倒に伴う出血リスク、認知症などを考盧し 高齢を理由に抗凝固療法を開始しないという判断も妥当か？ ●日本では85歳以上では40％以上で抗凝固療法を 行っていないことが報告されている ・85歳以上で塞栓イベントは有意に増える ・出血リスクの有意差なし TheFushimi AF Registry. Chest 149 :401-412,2016 ●CHADS2スコア 高齢は他の項目と比べて塞栓リスクが2倍 Nation wide cohort study. BMJ 342:d124, 2011 患者さんの意向・ADL・生活内容・社会的サポートの有無を考慮した抗凝固療法を
25. ICUでよく見かける新規のAfの対応 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する！ 洞調律復帰効果有➡長時間持続Afで注意 約50％は48-72時間以内に洞調律に復帰
26. ICUでよく見かける新規のAfの対応 引用)増刊レジデントノート COMMON DISEASEを制する！ 洞調律復帰効果有➡長時間持続Afで注意 約50％は48-72時間以内に洞調律に復帰
27. みんなどうしている…？ 日本の32のICUを対象(423人) 新規発症のAF患者 引用) J Crit Care. 2020;59:136-142 ●40%で抗凝固療法が導入 ●3%で出血性合併症 ●6%は1週間後もAF ●脳卒中発症は4.5% ※入院中の死亡は26%と総じて予後不良
28. 本当に必要？ 敗血症×Afの抗凝固 引用) JAMA Cardiol. 2016 Sep 1;1(6):682-90 脳卒中のリスク：抗凝固有(1.3%)・抗凝固無（1.4%）➡有意差なし 出血の合併症：抗凝固有(8.6%)・抗凝固無（7.2%）➡有意に増加 抗凝固をするデメリット>メリット
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