学習

【症例で学ぶ!】Primary survey(ABCメイン)

●SpO2は正常だし, 呼吸は大丈夫…?

●血圧は保たれているからショックではない…?

●呼吸や循環が悪い患者さんに対する初期治療の流れは…?

全ての救急診療に置いて欠かすことのできないPrimary survey

曖昧に呼吸や循環を評価していると、ときに重篤な患者さんを見逃すかもしれません。

Primary surveyの中でも特にA・B・Cに着目した内容のスライドを作成しました。

総論的なまとめだけでなく、症例に基づいた解説講義を行ったときのスライドです。

こんな場面が臨床上よくあるな…というあるあるのシチュエーションをベースにPrimary surveyについて一緒に考えてみましょう!

Antaaとは、医師・医学生向けのオンラインプラットフォームのことです。

日々の情報のアップデートと、日本各施設で活躍されている先生方の近況が知ることが出来て、私自身とても毎回刺激を受けております。

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※今回の記事は普段よりお世話になっている、

アンター株式会社COOの西山様含め、

Antaaにて執筆の許可をいただいている記事になります。

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以下、スライドの文章まとめです。URL等参考にしていただれば幸いです◎

  • 1.

  • 2.

    目次 ①救急診療の総論 ②Primary survey ③症例で学ぶ!   Primary survey

  • 3.

    重症患者の初期対応は 酸素の取り込みだけを 念頭に進める! Primary survey ABCDアプローチ

  • 4.

    Primary survey 酸素の取り込みの順に評価

  • 5.

    ABCDアプローチ 酸素の取り込みの順に評価+介入

  • 6.

    なぜ酸素の取り込みが重要?

  • 7.

    用語の整理 参考)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版

  • 8.

    本日の目標 ●Primary survey・ABCDアプローチの 基礎と応用を学ぶ! ●救急外来や病棟で動きながら考える 診療が実践できるようになる!

  • 9.

    救急外来診療の流れ 救急隊からの連絡 打ち合わせ (ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey ABCDアプローチ

  • 10.

    救急車内から 処置室まで 第一印象の評価

  • 11.

    第一印象の実際の評価の流れ

  • 12.

    重症かもしれない… 緊急度の早期認知が目的 どこで対応する? マンパワーは十分? 転院が必要?

  • 13.

    重症患者の初期対応

  • 14.

    救急外来診療の流れ 救急隊からの連絡 打ち合わせ (ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey ABCDアプローチ

  • 15.

    Primary Surveyの評価ポイント ●バイタルサインのみを当てにしない! ●五感をフルに使って評価! ●第一印象でBCDに  異常を認めても必ずAから診察  ➡Aから順に問題を解決していく

  • 16.

    【バイタルサイン】 RR:12/min SpO2:98%(RA) PR:98/min BP185/90mmHg JCS:Ⅲ-100 瞳孔(1mm/1mm) BT:36.8度 症例1 70代女性 意識障害 2時間前に家族が発見 とりあえず CT室には 連絡しましたよ。 とりあえずCT急ごうかな…?

  • 17.

    SpO2は低下してないので 気道は開通していますね… スライド画像)広島大学病院 演者作成 本当に正しい…?

  • 18.

    気道の異常はエマージェンシー 数分で心停止することも… スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 19.

    Primary survey 酸素の取り込みの順に評価

  • 20.

    気道の評価項目 【具体的な手順】 ①声掛け➡②聴診➡③視診

  • 21.

    ①声掛け 発語があればOK 発声なし 曇り声は 緊急!!

  • 22.

    ②聴診 ストライダー(吸気時喘鳴)がないか ➡あれば挿管が必要な可能性↑ 完全閉塞時 呼吸音は 聞こえない!

  • 23.

    ③視診 ●吸気時にどのように呼吸筋を使っているかを確認 ●胸とお腹が交互に動くシーソー様の呼吸が特徴 気管牽引 陥没呼吸 よだれが出ている ➡急性喉頭蓋炎 などによる 喉頭浮腫!!

  • 24.

    気道確保 フローチャート例 出血・嘔吐・窒息の疑い 脊髄損傷の疑い 気道が保てるか 気道が保てない場合 口腔内吸引 下顎挙上 トリプルエアウェイマニューバー 頭蓋底骨折の疑い 仰臥位など体位調整 マスク換気しつつ 気管挿管を準備 経鼻 エアウェイ(※) ※嘔吐反射の誘発なく、深昏睡なら経口エアウェイ考慮 あり なし なし あり はい いいえ あり なし スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 25.

    もっとABCDアプローチを深めたい! そんなあなたのために作りました

  • 26.

    【バイタルサイン】 RR:30/min SpO2:84% (酸素10L/min) PR:110/min BP185/90mmHg JCS:Ⅱ-10 BT:38.2度 症例2 院内コール 80代男性 脳梗塞既往あり 今朝嘔吐後より発熱+酸素化不良 とりあえず救急科には 連絡しましたよ。 HOT LINE対応中で 少し遅れるみたいです… Slido Q2 助けが来るまでにできることは…?

  • 27.

    酸素投与だけでは改善しない呼吸不全は メカニズムから介入を考える

  • 28.

    呼吸の評価項目 酸素化・換気・呼吸仕事量の評価

  • 29.

    呼吸仕事量は 身体所見で見抜く! スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 30.

    呼吸不全のメカニズムは大きく4つ PaO2:60mmHg以下 (FIO2:0.21) Ⅰ型呼吸不全 PaCO2<45mmHg Ⅱ型呼吸不全 PaCO2≧45mmHg ①V/Qミスマッチ ②シャント ③拡散障害 ④肺胞低換気

  • 31.

    Ⅰ型呼吸不全は肺胞に注目 換気量(V)と血流量(Q)の比率 ガス交換の効率に注目 換気量 (Volume) 血流量(Quantity) ガス交換

  • 32.

    ①V/Qミスマッチ(Ⅰ型呼吸不全) 血流量(Quantity) 換気量 (Volume) 心原性肺水腫 肺胞出血 肺塞栓

  • 33.

    Low V/Q が進展すると ②シャント(Ⅰ型呼吸不全) 心原性肺水腫ARDS 無気肺   酸素投与のみでは   改善が乏しいことが多い

  • 34.

    Low V/Q と シャント を区別する理由 (完全に肺胞が虚脱してしまっている)シャント部分 ➡全くガス交換されない ➡肺胞内に空気を取り込ませるための介入が先決

  • 35.

    ベッドサイドでのシャントへの介入 ➡患側を意識した体位変換

  • 36.

    症例2 院内コール 80代男性 脳梗塞既往あり 今朝嘔吐後より発熱+酸素化不良 聴診+X-pで右の無気肺を疑う ▶健側を下(今回は左側を下)でSpO2 98%まで改善

  • 37.

    ③拡散障害(Ⅰ型呼吸不全) 間質の線維化・肥厚➡ガス交換の効率↓ 細菌性肺炎 間質性肺炎

  • 38.

    ④肺胞低換気(Ⅱ型呼吸不全) 肺以外にも注目して 低換気の原因を検索 + 人工呼吸 マスク換気考慮 ※Ⅰ型呼吸不全 ➡呼吸筋疲労による肺胞低換気

  • 39.

    呼吸仕事量は 身体所見で見抜く! スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 40.

    呼吸不全のメカニズムまとめ

  • 41.

    【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:96% (酸素3L/min) PR:102/min BP106/52mmHg JCS:Ⅰ-1 BT:36.8度 症例3 70代女性 生来健康 黒色嘔吐あり とりあえず ガスが出ました。 Hbは9.2g/dLでしたよ とりあえず大丈夫かな…?

  • 42.

    スライド画像)広島大学病院 演者作成 血圧は低下してないので ショックには至っていないようですね… 本当に正しい…?

  • 43.

    ショックとは… 循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 44.

    ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 45.

    循環の評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 46.

    ショックは3つの窓で見抜く! スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 47.

    【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:96% (酸素3L/min) PR:102/min BP106/52mmHg JCS:Ⅰ-1 BT:36.8度 症例3 70代女性 生来健康 黒色嘔吐あり わ…手が冷たい… 正しくショックを認知できた!

  • 48.

    【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94% (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52mmHg JCS:Ⅰ-3 BT:38.8度 症例4 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 とりあえず ガスが出ました。 Lacは2.8mmol/Lでしたよ ショック…?ショックじゃない…?

  • 49.

    【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94% (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52mmHg JCS:Ⅰ-3 BT:38.8度 症例4 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 末梢は温かくて 脈の触れは弱いな… 下肢に網状皮斑もある… 正しくショックを認知できた!

  • 50.

    【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす ③酸素需要量を減らす まずは血圧を維持 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 51.

    血圧がなければ末梢へ酸素を届けられない 臓器灌流を規定する血圧=MAP(平均動脈圧) 臓器灌流 意識してますか…? スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 52.

    平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 53.

    平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因は これらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗⇩? 心収縮力⇩? 有効循環血漿量⇩? スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 54.

    ●救急診療で最も大切な手技  ・等張晶質液の負荷   ショックは多くの場合 有効循環血漿量減少  ・確実な薬剤投与経路 ●ショックのときは18Gを2本確保 末梢静脈路確保 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 55.

    G数が小さいほど流量は大きくなる 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

  • 56.

    大量輸液負荷➡うっ血性肺水腫 輸液負荷をすベきとはいうものの… スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 57.

    心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症 重症不整脈・心筋炎 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 下痢・外傷 血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショック アナフィラキシーショック 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓・緊張性気胸 心タンポナーデ ショックを分類し 病態に応じた適切な介入を スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 58.

    超音波 ショックの分類 3step 病歴 輸血 身体診察

  • 59.

    エコーを用いた迅速なショックの鑑別 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 60.

    病歴でショックの種類を類推 ハチに刺された後、突然ショックに… 腰痛と発熱の患者さんがショックになった… 交通事故で搬送された患者さんがショック状態… スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 61.

    ショックの鑑別に有用な身体診察 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 62.

    【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94% (酸素3L/min) PR:98/min BP106/52mmHg JCS:Ⅰ-3 BT:38.8度 症例4 80代女性 体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 身体所見、末梢は温かいな… 経過は… エコー所見は… 血液分布異常性ショック 敗血症性ショックかも…!

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    救急外来でのショックへの介入 スライド画像)広島大学病院 演者作成

  • 64.

    もっと敗血症診療を深めたい! そんなあなたのための勉強会

 

●Primary surveyについて学びたい方はコチラ👇

『みんなの救命救急科』

 


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