【いざという時のために学ぶ】肺塞栓

思いがけないときに足元をすくわれる肺塞栓。肺塞栓は疑うことからすべてが始まります

肺塞栓を適切に疑い、どのように診断し、治療に繋げるか？

その点にフォーカスし、具体的なアクションプランをベースに解説しました。

肺塞栓を疑うきっかけは、いくつか存在します。

少しでも「これは肺塞栓かもしれない」と思うきっかけとなるマインドを持つことが非常に大事な疾患です。

皆様の日々の診療の参考になれば幸いです。👇

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【レビュー】救急外来ここだけの話【これぞ実践書！専門家の治療を追体験！】医療には根拠となる文献やガイドラインはあるものの、目の前で苦しんでいる患者さんにそれが当てはめられるとは限らないものです。私自身も、上級医の先生方と救急外来で日々診療に当たる中で相談しても解決しない、もやもやとした悩みを多く抱えていました。この悩みを解消しようとして様々な本を読み漁っていたところ、この一冊に出会いました。本書を読むことで今後、これまで悩んでいた救急外来対応の根拠を知り、目の前の患者さんに適した思考回路を身につけることができます！今回、救急外来対応に慣れてきた方々こそ読むべき一冊として自分が自信をもっておすすめするのがこちらです。...

以下、スライドの文章まとめです。URL等参考にしていただれば幸いです◎

#1.

肺塞栓
#2.

–
#3.

目次肺塞栓の診断重症度評価血栓溶解療法と外科的治療
#4.

肺塞栓は疑うところから　　　　　　　　　始まる
#5.

説明のつかないショック・頻脈・頻呼吸　肺塞栓を疑う
#6.

臨床症状急性PTEの自覚症状失神は意外と忘れがち Stein M, et al. 1963, Miniati M, et al. 1999, 長谷川浩一, 他. 1993, 岡田修, 他. 2001 より作表
#7.

VTEの危険因子 Strong risk factor (OR>10) 下肢の骨折, 過去3か月以内の心不全またはAf/AFLによる入院, 股関節または膝関節置換術,大きな外傷, 過去3か月以内の心筋梗塞, VTEの既往, 脊髄損傷 Moderate risk factor (OR 2-9) 関節鏡下の膝手術, 自己免疫疾患, 輸血, 中心静脈ライン, 静脈内カテーテルまたはリード, 化学療法, うっ血性心不全または呼吸不全, エリスロポエチン, ホルモン補充療法, 体外受精, 経口避妊薬, 産後, 感染症(肺炎, UTI, HIV), 麻痺を伴う脳卒中, 表在静脈血栓症 Weak risk factor (OR<2) ベッド上安静>3日, 糖尿病, 高血圧症, 長時間の座位(飛行機など), 加齢, 腹腔鏡手術, 肥満, 妊娠, 静脈瘤
#8.

Modified Wells criteria >4点：PE likely ≦4点：PE unlikely 重症患者は対象として不適他のprediction rules: Revised Geneva Score YEARS
#9.

D-dimerの解釈 M Righiniet al. Am J Med 2000;109:357-61. 原則、肺塞栓診断における感度は高い（全年齢共通）；陰性なら基本的に除外できる特異度はそもそも高くないが年齢を重ねるにつれさらに低下する；高齢者では上昇していることが多い Age-adjusted cut-off: 50歳未満・・・500ng/ml以下 50歳以上・・・年齢×10ng/ml以下なら陰性 M Righini et al. JAMA 2014;311:1117-24.
#10.

PulmonaryEmbolismRule-out Criteria (PERCルール) すべて陰性→ 肺塞栓をrule outできる利点： Dダイマー測定不要注意点：対象となる患者は、救急外来を受診された患者のうち肺塞栓が疑われるが、事前確率が15%未満（医師の評価）と判断されるもの →　そもそも事前確率が高い患者は　　適応外であることに注意！　入院患者、重症患者には適応しにくい
#11.

Decision to test in outpatient setting for pulmonary embolism (PE) Clinician has implicit sense that the likelihood of PE is ≧15% Clinician has implicit sense that the likelihood of PE is very unlikely (Estimated likelihood, <15%) AND PERC positive PERC negative Have a chosen strategy and use it for all patients Be familiar with one score in combination with one D-dimer option Wells or Geneva score ① ② ③ ABOVE prespecified threshold OR D-dimer A B C AT OR ABOVE prespecified threshold Wells score ≦4.0 Revised Geneva score ≦10 Simplified Geneva score ≦4 ① ② ③ AND Use and know one D-dimer option: D-dimer < manufacturer- recommended cutoff A D-dimer < age- adjusted cutoff B D-dimer < 1000ng/ml C ④ No YEARS items present AND D-dimer < 1000ng/ml OR Any YEARS items present AND D-dimer < 500ng/ml CT angiogram or ventilation-perfusion SPECT PE diagnosed PE ruled out Positive Negative Kahn SR,NEJM 2022;387:45-
#12.

エコーを用いた迅速なショックの鑑別スライド画像)広島大学病院　演者作成
#13.

エコー所見 McConnell sign 右室自由壁の運動は低下しているにも関わらず、右室心尖部はペコペコ動いている
#14.

エコー所見 60/60 signを生かしたアクションプラン　　　TRPG<60mmHgかつpulmonary acceleration time<60msec 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　+ CTまでに下肢エコーさっと見
#15.

目次肺塞栓の診断重症度評価血栓溶解療法と外科的治療
#16.

　　急性 PTE　　心停止？ PCPS ショック？臨床リスク評価(sPESI) 中リスク右室機能障害(心臓超音波検査またはCT)/心臓バイオマーカー高リスク中[高]リスク中[低]リスク低リスク抗凝固療法＋血栓溶解療法（外科的またはカテーテル的血栓摘除）抗凝固療法、血行動態悪化に備えモニタリング抗凝固療法、入院抗凝固療法、早期退院いずれも陽性どちらか陽性またはいずれも陰性簡易版PESI≧1 簡易版PESI=0 ありありなしなし
#17.

Pulmonary Embolism Severity Index(PESI) バイタルサインが主な項目！ 30日死亡リスクの低い患者を確実に特定できるのが強み
#18.

目次肺塞栓の診断重症度評価血栓溶解療法と外科的治療
#19.

血栓溶解療法ハイリスク症例で実施を推奨(ClassⅠ) 急性PEでショックや低血圧が遷延する血行動態が不安定な例に対しては血栓溶解療法を施行する(ClassⅠ) 本邦ガイドライン血行動態安定例ではルーチンに行わない。出血リスクの低い若年者や抗凝固療法開始後も循環動態が悪化する症例に考慮。急性PEへの血栓溶解療法は総死亡率, 再発率を低下させる一方で, 重大・致死的な出血,頭蓋内出血の増加と関連. Marti C et al. EurHeart J 2015; 36: 605-14.
#20.

血栓溶解療法国内適応はモンテプラーゼ（クリアクター®）のみ！ 13,750～27,500U/kgを約2分間でiv 血栓溶解療法の禁忌絶対禁忌活動性の内部出血最近の特発性頭蓋内出血相対禁忌大規模手術、出産、10日以内の臓器細胞診、圧迫不能な血管穿刺 2ヶ月以内の脳梗塞 10日間以内の消化管出血 15日以内の重症外傷 1ヶ月以内の脳神経外科的あるいは眼科的手術コントロール不良の高血圧（収縮期血圧>180mmHg；拡張期血圧>100mmHg）最近の心肺蘇生術血小板数>100,000m㎥、PT<50% 妊娠細菌性心内膜炎糖尿病性出血性網膜症添付文書：〈不安定な血行動態を伴う急性肺塞栓症における肺動脈血栓の溶解〉通常、成人には体重kgあたりモンテプラーゼ（遺伝子組み換え）として13,750~27,500IUを静脈内投与する。なお、一回最大投与量は27,500IU/kgまでとすること。投与に際しては、1mLあたり80,000IUとなるように日本薬局方生理食塩液で溶解し、1分間あたり約10mL(800,000IU)の注入速度で投与する。なお、本剤の投与は発症後できるだけ早期に行う。
#21.

外科的治療ハイリスク症例のうち血栓溶解療法禁忌例もしくは不応例で実施を推奨(ClassⅠ) 重篤なショックあるいは心肺停止を伴う急性広範型PEで, 血栓溶解療法禁忌例, 不応例,ECMO導入例, 昇圧薬投与でも循環動態の維持が困難な例には, 直視下肺塞栓摘除術(人工心肺使用)を行う(ClassⅠ) 本邦ガイドライン急性広範型あるいは亜広範型PEで,継続的抗凝固療法高リスク例には, 直視下肺塞栓摘除術(人工心肺使用)を考慮してよい(ClassⅡa)
#22.

　　急性 PTE　　心停止？ PCPS ショック？臨床リスク評価(sPESI) 中リスク右室機能障害(心臓超音波検査またはCT)/心臓バイオマーカー高リスク中[高]リスク中[低]リスク低リスク抗凝固療法＋血栓溶解療法（外科的またはカテーテル的血栓摘除）抗凝固療法、血行動態悪化に備えモニタリング抗凝固療法、入院抗凝固療法、早期退院いずれも陽性どちらか陽性またはいずれも陰性簡易版PESI≧1 簡易版PESI=0 ありありなしなしまとめ prediction rules使用時は適応に注意（入院患者, ICU患者の時点でハイリスク！）なにがどうあれバイタル悪ければハイリスクとして対応血栓溶解療法・外科治療の適応を知っておく
#23.

もっとABCDアプローチを深めたい！そんなあなたのために作りました
#24.

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