血液ガス分析は、短時間で多くの情報を得ることができる救急外来において非常に有用な検査です。
教科書を読んだだけでは身につかない、臨床現場ですぐに実践できる解釈の基本から応用まで、守破離の流れで解説していきます！
急いだ現場において、血液ガスを活用してどのように診療を行っているか、達人たちの思考回路を学んでいきましょう◎
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日々の情報のアップデートと、日本各施設で活躍されている先生方の近況が知ることが出来て、私自身とても毎回刺激を受けております。
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※今回の記事は普段よりお世話になっている、
アンター株式会社COOの西山様含め、
Antaaにて執筆の許可をいただいている記事になります。
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症例をもとに解釈する血液ガス分析の実践編のスライドも公開しました！▼
以下、スライドの文章まとめです。URL等参考にしていただれば幸いです◎
【ここだけ押さえればOK！】初心者にも分かる血液ガス分析 基礎のすべて
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向井俊平 波多間浩輔 医師 （整形外科） 医師 （救急科） 楪雄太郎 医師 （総合診療科） 難波剛史 医師 （小児科・救急科）
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本日の目標 血液ガスについて ●とるべき場面がわかる ●何がわかるか列挙できる ●解釈ができる ●解釈を踏まえて介入できる
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血液ガスでわかること ●重篤な病態を推察可能！ ●2mLで2分でわかる！ ●コストは1350円…
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血液ガスと他の検査の比較 ●電解質、血糖、Hb ➡採血でわかる ●COHb、Lac、酸塩基平衡 ➡血液ガスでしかわからない！ SpO2で 代用可 EtCO2で 代用可
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守破離で血液ガスをマスター 守：血液ガス解釈の型を学ぶ(型を徹底的に守る) 破：解釈をもとに各病態ごとに介入 離：型にとらわれず離れて自在となる
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目標 酸塩基平衡とアニオンギャップを説明できる 血液ガス分析の型に沿って計算できる 血液ガス分析を解釈してみる。
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酸塩基平衡 肺 腎臓 緩衝系 pH Ex) リン酸 Hb 血漿タンパク pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア ● アルカレミア ●
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酸塩基平衡の理解のコツ CO2 + H2O ⇄ H2CO3 ⇄ H+ + HCO3ー 代謝性アシドーシス 代謝性アルカローシス 呼吸性アシドーシス 呼吸性アルカローシス 肺 腎臓 酸塩基平衡を崩す要素の出現 それに対して代償する流れをイメージ
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酸塩基平衡を崩す要素 CO2 + H2O ⇄ H2CO3 ⇄ H+ + HCO3ー 代謝性アシドーシス 代謝性アルカローシス 呼吸性アシドーシス 呼吸性アルカローシス CO2 ↑ CO2 ↓ H+↑ or HCO3ー↓ H+↓ or HCO3ー↑
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肺と腎臓の役割 CO2 + H2O ⇄ H2CO3 ⇄ H+ + HCO3ー CO2排泄 H+排泄 HCO3ー産生 肺 腎臓 酸塩基平衡を崩す要素を、肺と腎臓で代償する。
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代償機構（呼吸性アシドーシスの場合） CO2↑ + H2O → H2CO3 → H+ + HCO3ー CO2排泄 H+排泄↑ HCO3ー産生↑ 肺 腎臓 呼吸性要素による酸塩基平衡の崩れ→腎臓で代償（代謝性代償） ① ②
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pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア ● アルカレミア ● 酸塩基平衡が崩れると… 酸塩基平衡の崩れを認知して介入することが大切！
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呼吸性アルカローシス 呼吸性アシドーシス 代謝性アルカローシス 代謝性アシドーシス AG開大性 AG非開大性 「力」がいくつあるか？を解き明かす作業 最大3つの要素が合併しうる 血液ガス計算編 ５step
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Step1：“アシデミア” か “アルカレミア” Step2：ベースは、“呼吸性” or “代謝性” Step3：AG開大性代謝性アシドーシスはあるか ある場合 → Step4 へ ない場合 → Step5 へ Step4：AG開大ありの場合、補正HCO3-で他の代謝性変化をチェック Step5：現在の酸塩基平衡が代償範囲内にあるか 酸塩基平衡の組み合わせで，病態を想定する 計算編 解釈編 血液ガスStep解釈法
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pH 7.20(酸性) 7.60(塩基性) 7.35~7.45 アシデミア ● アルカレミア ● アシドーシス アルカローシス ①アシデミア or アルカレミア
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7.45 7.35 pH
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②ベースは、“代謝性” or “呼吸性” PaCO2 40 呼吸性アルカローシス 呼吸性アシドーシス HCO3- 24 代謝性アシドーシス 代謝性アルカローシス
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PCO2 40 HCO3- 24
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③AG開大性代謝性アシドーシスがある？ない？
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アニオンギャップとは？ Na+ Cl- HCO3- 陽イオン 陰イオン 測定されない 陽イオン 測定されない 陰イオン 測定されない陰イオンと 測定されない陽イオンの差
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アニオンギャップとは？ Na+ Cl- UC UA HCO3- 陽イオン 陰イオン Anion Gap＝UAーUC
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アニオンギャップとは？ Na+ Cl- UC UA HCO3- 陽イオン 陰イオン AG = Na – (Cl + HCO3-) ※低Alb血症状の場合 補正AG＝AG＋{2.5 × (4- Alb)} (補正)AG > 12 ↓ AG開大性代謝性アシドーシスあり Anion Gap
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AG基準 およそ12
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アニオンギャップが重要な理由 代謝性アシドーシスの鑑別に利用できる 介入が必要なAG開大性代謝性アシドーシスを 見逃さない！
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AG開大性代謝性アシドーシスの鑑別 AG開大性代謝性アシドーシスの存在 ＝不揮発性酸の存在 介入が必要な病態が隠れている！
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アニオンギャップが重要な理由 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン AG = Na – (Cl + HCO3-) ※低Alb血症状の場合 補正AG＝AG＋{2.5 × (4- Alb)} (補正)AG > 12 ↓ AG開大性代謝性アシドーシスあり Anion Gap
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AG開大性代謝性アシドーシス Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap
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AG非開大性代謝性アシドーシス Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap
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補正HCO3-＝HCO3- + ⊿AG (⊿AG = AG – 12) 補正HCO3- > 24 → 代謝性アルカローシスあり 補正HCO3- < 24 → AG非開大代謝性アシドーシスあり ④他の代謝性の要素はある？ない？ AG開大性代謝性アシドーシスがあれば →他の代謝性の要素がないかチェック！
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補正HCO3- 24
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補正HCO3-＝HCO3- + ⊿AG Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG
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代謝性アルカローシスの混在 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG
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AG非開大性代謝性アシドーシスの混在 Na+ Cl- UC HCO3- UA 陽イオン 陰イオン Anion Gap Na+ Cl- UC HCO3- 陽イオン 陰イオン UA Anion Gap ⊿AG
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代謝性アシドーシス 予測PaCO2=1.5×HCO3+8 or HCO3+15 代謝性アルカローシス 予測PaCO2=0.6×HCO3+26 呼吸性アシドーシス 急性経過→予測HCO3=0.1×PaCO2+20 慢性経過→予測HCO3=0.4×PaCO2+8 呼吸性アルカローシス 急性経過→予測HCO3=0.2×PaCO2+16 慢性経過→予測HCO3=0.5×PaCO2+4 実測値が予測よりひどい？ 予測PaCO2より，実際のPaCO2が 5以上高い→呼吸性アシドーシスあり 5以上低い→呼吸性アルカローシスあり 予測HCO3-より，実際のHCO3-が 2以上高い→代謝性アルカローシスあり 2以上低い →AG非開大代謝性アシドーシスあり ⑤代償性変化は、正常範囲内か？
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予測PCO2 ー 実測PCO2 ± 5 予測HCO3- ー 実測HCO3 ± 2
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いざ解釈編へ！
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AG開大性代謝性アシドーシス
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AG非開大性代謝性アシドーシス
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代謝性アルカローシス
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①脳（中枢神経）が司令 ②脊髄→末梢神経と司令が下る ③筋が収縮 ④胸郭（筋骨格）に肺が被包→肺が陰圧に ⑤開通している気道を空気が通る ⑥肺（≒肺胞）が膨らみ，CO2を捨てる ⑦肺胞から毛細血管に，O2が取り込まれる 呼吸性アシドーシス 呼吸性アシドーシス
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呼吸性アルカローシス = 分時換気量の増加 呼吸性アルカローシス＋AG開大代謝性アシドーシス →敗血症，サリチル酸中毒を鑑別に！ 呼吸性アルカローシス
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詳しくはこちらのスライドで…！近日公開予定！
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血液ガス分析に関連した意思決定は多い え、この人にも ガス要りますか？ Aでとります？Vでとります？ なにか薬投与 するんですか？
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どんなときに血液ガスをとる？
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動脈血？静脈血？ ●pH Agas–0.03=Vgas ●HCO3- Agas+1.03=Vgas ●pCO2 Vgas≤45mmHg→Agas≤50mmHg （VはAより4くらい高い） ●Lac Vgasで基準範囲内→Agasも基準範囲内 Eur J Emerg Med 21:81-88, 2014 J Emerg Med 28:377-379, 2005 SpO2を測定できない場合 ⾼度のショック時は 動脈⾎で評価︕ pHとHCO3-は 数値の予測ができそう 換気障害の除外には 使える！ ショックの除外には 使える！
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頻度の高い介入は自分の型を身に着ける 上級医・専門医に 相談する前に介入 を！
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CKD かかりつけ 気分不良 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？
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K(カリウム) 8.4
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高カリウム血症はエマージェンシー 突然心停止することも… K>6・心電図変化があり➡治療開始 スライド画像)広島大学病院 演者作成
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高K血症＋心電図異常をみたらまず… ●グルコン酸カルシウム すぐに効果発現 ➡1A(10ml) 3分以上かけてゆっくり or1AをNS100mlに希釈 20-30分かけて ●膜電位の安定化(致死的不整脈予防) ・効果なければ5分おき 2-3回繰り返し可 ※体外へのK除去効果なし ※テント状T波単独は重篤な不整脈と関連なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 Lemoine L, et al. J Emerg Med. 2021;60(5)
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グルコン酸Ca投与！次の一手は… ①体外にKを排泄できるか ②細胞外➡内へのカリウムシフト ③効果発現のタイミング ④効果持続時間 に注目 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版
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①体外にKを排泄できるか ②細胞外➡内へのカリウムシフト ③効果発現のタイミング ④効果持続時間 に注目 引用)循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン ダイジェスト版 グルコン酸Ca投与！次の一手は…
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GI療法の塩コショウ 50％Glu40mL＋速効型インスリン8U ※2.5g:1U➡最大75％で低血糖！ Up To Date® Treatment and prevention of hyperkalemia in adults
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●GI療法による低血糖リスク ・腎不全・DM既往なし・体重<60kg・女性 Moussavi K, et al. J Emerg Med. 2019 Jul;57(1):36-42. ●インスリン投与量とカリウム低下作用 大きな相関なし Gupta AA, et al. Am J Emerg Med. 2022;52 ●50%Glu40ml＋即効型インスリン4U くらいが安全！(5g:1U) 私見 GI療法の塩コショウ
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1型DM で入院中 発汗・傾眠 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？
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簡易血糖測定 Low
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低血糖時の対応 ●意識障害あり… ➡50％ブドウ糖液 40mlを静注 救急隊の血糖測定：DMの既往＋JCS2桁以上 ●意識障害なし…すぐに経口！ ➡ブドウ糖末10g投与 参考)内科レジデントの鉄則 第3版
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栄養失調・アルコール中毒・妊婦 etc… ビタミン欠乏 リスク高 ➡ ビタミンB1投与
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30代女性 心窩部不快感・下痢 心電図でST変化が ありそうです 血液ガス取りますか？ Aでとります？Vでとります？
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COHb 28.0
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血液ガスでしか診断できない CO中毒 高濃度酸素投与 SpO2に関係なく！
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血液ガスを読むスピードはどれくらい？ 結局は型通りに読んでいる 繰り返す中で洗練され、スピードがあがっていく
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血液ガスでトリアージ…？ 来院後5-10分で結果がわかる 多数患者対応中のトリアージに！
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代償の式って覚えないとダメ？ 予測PaCO2＝1.5×［HCO3－］＋ 8±2 極論この式だけでも！ 呼吸性アシドーシスを 代償できてない ⇨⼈⼯呼吸を考慮︕
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Take home message ◎血液ガスにおける意思決定 ・血液ガスをとるとき➡重症の可能性があるとき ・AかVか➡SpO2を測定できない / ⾼度のショック ◎5stepの基本の方を徹底的に身に着ける ◎解釈を踏まえて専門医に相談する前に介入を！ ・高K血症➡グルコン酸Ca 2A 50%Glu40ml＋即効型インスリン4U ・低血糖➡50%Glu40ml±ビタミンB1補正 ・CO中毒➡高濃度酸素投与(酸素10L投与)
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