2020年12月に改定された
『日本版 敗血症診療ガイドライン2020』に準じて大幅に修正・加筆させていただいた
Antaa Slide『敗血症のまとめスライド』をシェアさせていただきます！
前回投稿させていただいたものより30枚以上スライドを追加させていただいており、
さらにパワーアップしております💪
当スライドはFacebookグループ「Antaa~つながる力」で開催中の「知識をつなぐ2020」スライドコンテストに参加させていただいています🙆
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以下、スライドの文章まとめです。URL等参考にしていただれば幸いです◎
※当スライドは救急科専門医・集中治療専門医の先生方に内容を確認していただいているので、ある程度内容の正確性は担保されていると考えますが、もし訂正すべき内容があればご連絡医ただければ幸いです。
3. 世界では 3秒に1人が敗血症で命を落とす 世界敗血症同盟（GSA；Global Sepsis Alliance）
4. 敗血症での死亡 ●毎年3100万人が敗血症に罹患 特に高所得国での罹患率が上昇 Crit Care 2015; 19 (suppl1): P21 ●敗血症の死亡率は25-30％ 敗血症性ショックでは40-50% Lancet Respir Med 2014; 2: 380–86
8. 敗血症の定義 ●敗血症≒菌血症の時代を経て 定義は改訂されてきた 1991年 Sepsis-1 2001年 Sepsis-2 2016年 Sepsis-3 2020年 Sepsis-3を踏襲(New!)
9. Sepsis-1 ●1991年 米国の専門家達により提案 「感染による全身性炎症反応症候群 (SIRS)」 【診断基準】 感染症が疑われ、SIRSの基準を満たすもの その中で臓器障害を伴うもの＝重症敗血症
10. Sepsis-1に対する疑問や問題点 ●簡便で広く定着したが… ・SIRSの各項目には何の根拠もない ・軽症患者を拾い上げてしまう ＝特異度が低い ・そもそも炎症反応だけのせいなのか
11. SIRS基準は敗血症患者の8人に1人を見逃している Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al. NEJM 2015 March 17 online first
12. Sepsis-2 ●2001年 欧州・米国の専門家達より提言 「感染に起因する全身症状を伴った症候群」 【診断基準】24項目のチェックリスト
13. Sepsis-2に対する疑問や問題点 ●とにかくめんどくさい… ・何項目以上で診断というカットオフが存在しない ・そのうえ診断精度も大して向上しなかった →簡便で客観的なSepsis-1が使われ続けた
14. Sepsis-3 ●2016年2月 第45回Critical Care Congress (米国) 「感染に対する制御不能な宿主生体反応に起因した、 生命を脅かすような臓器障害」 【診断基準】SOFAスコアが2点以上増加
15. Sepsis-3 ●2016年2月 第45回Critical Care Congress (米国) 「感染に対する制御不能な宿主生体反応に起因した、 生命を脅かすような臓器障害」 【診断基準】SOFAスコアが2点以上増加 日本版敗血症診療ガイドライン2020でも 敗血症の定義はSepsis-3を踏襲している
16. Sepsis-3に対する疑問や問題点 ●やっぱりめんどくさい… ●忙しい現場でスコアリングするのは非現実的… ☞そんなあなたに quick SOFA !
17. quick SOFA 日本版敗血症診療ガイドライン2020 ●意識状態の変化 ●RR 22 /min 以上 ●sBP 100 mmHg以下 2つ満たせば敗血症疑い
18. ●意識状態の変化 ●RR 22 /min 以上 ●sBP 100 mmHg以下 2つ満たせば敗血症疑い quick SOFA 日本版敗血症診療ガイドライン2020 診断基準ではない あくまでスクリーニング
19. 目次 1.敗血症の定義と診断基準 2.敗血症の生理学と診断・治療総論 3.敗血症治療の各論
20. 敗血症の生理学と診断・治療総論
21. 敗血症は内科的エマージェンシー なぜ急ぐのか？
22. 初回抗菌薬投与が1時間遅れるごとに 死亡率が増加する(平均7.6%) Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A,Roberts D,et al. Crip Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96. 適切な抗菌薬投与と死亡率 適切な抗菌薬投与までの 時間と死亡のリスク
23. 敗血症は内科的エマージェンシー 診断と治療を同時並行で！
24. 敗血症は救急疾患 日本版敗血症診療ガイドライン2020 ●まずは疑うこと ●バイタルサイン等のパラメータの変化の察知 その変化の鑑別として感染症を想起すること ●迅速な培養提出と、適切な抗菌薬投与が必須 ●迅速なソースコントロールはもっと重要 外科的(ST) 経皮的(PT) デバイス感染ならデバイスを抜く 膿瘍ができてるならドレナージする 創部感染なら洗浄する ※感染性膵壊死は待機的介入が◎(12日以降) CQ3-4-1参照
25. 敗血症診断の流れ 日本版敗血症診療ガイドライン2020
26. 敗血症バンドル 1時間以内に達成すべき項目 1)乳酸値の測定 2)抗生剤投与前に血液培養を採取 3)広域抗生剤の投与 4)低血圧・乳酸値≧4mmol/Lに対し、 30ml/kgの晶質液投与 ここまでは救急外来で終わらせる
27. 敗血症における血液培養 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ2-1 ●抗生剤投与前に2セット以上提出 1セットあたり20-30mlを採取 血液培養の陽性率：5-13% コンタミ率：20-56% ●セットの数を増やせば感度は上昇 1セット:約80% 2セット:約89% 3セット:約98%との報告あり ●基本は2セット提出(IEのみ3セット) 引用:日本版敗血症診療ガイドライン2020
28. ●血液培養以外の各種培養検体も採取 ●喀痰培養(肺炎の補助診断に) 菌数は104CFU/ml以上で感度90%・特異度77% 肺炎によるARDS・患者の免疫力低下している時BAL検体提出検討 ●尿培養(UTIの補助診断に) 再発性や難治性の場合は抗菌薬を2-3日休薬して提出を検討 ●髄液培養(髄膜炎の補助診断に) 時間がかかる場合は抗菌薬投与優先 抗菌薬投与前の陽性率70-80% 投与後50%以下 敗血症における各種培養検体について 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ2-2
29. 敗血症のバイオマーカー検査について 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ2-4-1 バイオマーカー単独による敗血症診断は困難である。 その使用はいずれも全身状態観察などに加えた 補助的な位置付けである。 【表】一般病棟あるいは救急外来において敗血症を疑ったとき
30. 感染ソースコントロールと画像検査 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ3-1 ●画像検査の第一選択はエコー検査が多い ●経胸壁に比べ経食道エコーの方がIEの診断制度↑ ●壊死性軟部感染症は外科的切開による診断も重要！
31. いつショックと認識するのか？
32. 敗血症性ショックの診断基準 日本版敗血症診療ガイドライン2020 敗血症の診断基準を満たしたうえで 「十分な輸液負荷にもかかわらず、 平均血圧を65mmHg以上に保つ ために循環作動薬を必要とし、 かつ血中乳酸値が2mmol/Lを 超えるもの」 …？？？
33. 敗血症の診断基準を満たしたうえで 「十分な輸液負荷にもかかわらず、 平均血圧を65mmHg以上に保つ ために循環作動薬を必要とし、 かつ血中乳酸値が2mmol/Lを 超えるもの」 …？？？ 動脈が触れれば大丈夫？？ ショック＝血圧低値？ 頻脈？ 敗血症性ショックの診断基準 日本版敗血症診療ガイドライン2020
34. 動脈の拍動触知と実際の収縮期血圧の相関 ●橈骨動脈で平均72.5mmHg ●大腿動脈で平均66.4mmHg ●頸動脈は前例60mmHg未満 橈骨が触れてもショックは否定できない！ Deakin CD ＆ Low JL Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure Using carotid, femoral ,and radial pulses :observational study. BMJ, 321 : 673-674 2000
35. ショックとは？生理学の観点から… 血圧が低い 脈拍が早い ① 酸素供給量を増やす ② 酸素需要量を減らす 必要なだけの酸素が細胞へ届けられていない ●組織酸素代謝障害による臓器不全の臨床像
36. 酸素供給量(DO2)を増やすには？ 輸血 酸素供給量≒CO×Hb×SaO2×1.34 輸液負荷 強心薬 輸血 酸素投与
37. 酸素投与と生理学 酸素投与 (Hb×SaO2×1.34) ＋ (PaO2×0.0031) 酸素供給量＝CO×CaO2 ●SpO2が維持できていれば 過剰な酸素投与はほとんど意味がない
38. 酸素消費量を減らすには？ 輸血 鎮静 挿管 人工呼吸 ●安静時の呼吸筋の酸素消費量は全体の数パーセントだが、 重症疾患の場合20％程度まで上昇するといわれている ●不安・不穏・痛みなどは酸素消費量を増やす
39. 循環の指標としての乳酸値 ●乳酸値をモニターしたほうが院内死亡率が低い Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patient. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:752-61 外科的(ST) 経皮的(PT) 乳酸値が下がらない ＝ショックが続いている
40. 循環の指標としてのCRT ●CRT(capillary refilling time) ⇒毛細血管際充満時間のこと ●乳酸値よりも早期の指標として有用！ ●CRT延長は小児では脱水や重症感染症の予測に有用 ●ICU入室患者群で血圧安定後のCRT延長(4.5秒以上)は 臓器障害のリスクとなる Packard A ,et al Capillary refill time :Is it still useful clinical sign? Anesth Analg, 113 :120-123 ,2011 Lima A ,et al :The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit Care Med, 37:934-938, 2009
41. 敗血症とCRTについて 年齢・体温・気温の影響を受けるため、 再現性が低いことを忘れずに… ●敗血症性ショックでの初期蘇生終了後6時間後の CRT延長は14日後の死亡率の強い予測因子となる ●敗血症性ショックにおける蘇生中の正常化までの時間は CRTで2時間 / 乳酸値で6時間である Ait-Oufella H, et al : Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med, 40:958-964, 2014 Hernandez G, et al : Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation. A clinical-physiologic study. J Crit Care, 27: 283-288, 2012
42. 循環の指標としてのmotting(網状皮斑) ●motting(網状皮斑)は敗血症や重症患者にみられ 膝や肘から始まり時に耳や指にも広がる 外科的(ST) 経皮的(PT) レジデントノート vol.20 No8 (増刊) 2018年 Ait-Oufella H ,et al :Motting score predicts survival in septic shock. Intensive Care Med, 37 :801-807, 2011
47. 初期輸液速度と輸液量 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-5 ●循環血漿量の適正化を目標 ●晶質液30ml/kg以上を3時間以内 ●Lac値・輸液反応性を見ながら
48. 輸液 輸液反応性と診断特性に注目 MAP65mmHg以上 上限の規定なし（SSCG2016） Bentzer P ,et al :Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond a Bolus of Intravenous Fluids? JAMA, 316 :1298-1309, 2016
49. 輸液 輸液反応性と診断特性に注目 PLR(半座位⇒頭部フラット+下肢45°挙上)が有用 自己輸血(約300ml)に相当 CO上昇＝輸液反応性あり
50. 昇圧薬 第一選択：ノルアドレナリン 第二選択：バゾプレシン ドパミン？ ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に 改善させ、合併症（特に不整脈）を減少させた。
51. 低用量ステロイド Hydrocortisone 50mg×4回/日 or 300mg/日持続投与 ●ショックの離脱は早まるが、28日死亡率は改善しない ●ショックに陥ってから6時間以内の投与開始で 28日死亡率が改善するかもしれない ●ショックではない敗血症患者への投与では、 ショックの発生率や死亡率を改善しなかった Early initiation of low-dose corticosteroid therapy in the management of septic shock. Crit Care 2012:16:R3
52. 敗血症性ショックにおける 血管作動薬の使用法の一例 レジデントノート vol.20 No8 (増刊) 2018年 Dellinger RP , et al: A users guide to the 2016 SSCG. Intensive Care Med, 43 :299-303 2017
53. CQ.どちらからtapering?
54. 初期蘇生にEGDTを用いるか…？ 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-2 図引用：田中竜馬著 「敗血症の初期蘇生においてEGDTプロトコールは有効か？」 医学書院 https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2014/PA03102_02 経皮的(PT) 敗血症性ショック患者で、初期蘇生として EGDTを行わないことを弱く推奨する ●バンドルの遵守率が死亡率の 低下と相関(5人/1000人) ⇒限定的… ●SGC留置・CVP測定が必須… ●生理学的パラメータを正常化 ≠生存率を上げる
55. 敗血症患者のHRコントロールは…？ 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ6-12 ●初期蘇生輸液でコントロール困難な 頻脈に対して短時間作用型 β1受容体遮断薬の投与を弱く推奨 HR95以上の患者群に介入し、従来治療群に対し 死亡減少・ICU滞在日数減少を有位に認めた ※徐脈・徐脈性不整脈に注意
60. 経験的治療+αの加療 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4-2,3 ●カルバペネム系抗菌薬 ESBL産生菌・耐性緑膿菌 /アシネトバクターが推定されるとき ●抗MRSA抗菌薬 高リスク(DM・COPD・心不全・医療暴露歴)で考慮 ●一般細菌以外は次のスライド参照 カンジダ・ウイルス・レジオネラ・リケッチア・CD
61. 各病原体のリスクとなる患者背景 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4-3
62. 抗生剤加療は1時間以内…？ 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4- 6 敗血症・敗血症性ショックと認識した後 抗菌薬は可及的早期に開始するが 必ずしも1時間以内という目標を 用いないことを弱く推奨する ●全死亡に関する効果推定値は低い ●薬剤が不要な患者に十分な評価がなされる前に 投与が行われる可能性がある
63. PCTを指標とした治療終了は…？ 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ4- 9 敗血症に対する抗生剤治療において、PCTを指標とした治療終了を行う ことを弱く推奨する(エビデンス 中) ●2016年は推奨されていないかった！！ ●検証に2016年のRCTが追加され、 28日死亡率が優位に低下！ 抗菌薬投与日数も優位に短縮！
64. 免疫グロブリン静注(IVIG)について 日本版敗血症診療ガイドライン2020 CQ5 弱く推奨する 推奨しない 推奨しない
65. 血糖管理 目標：180mg/dL以下 2009年 NICE-SUGAR study (集中治療領域の血糖管理における最大規模のRCT) ●血糖値≦180mg/dLで病院死亡率および感染症発生率が低い ※144mg/dL以下を目標にすると、低血糖が増え
66. 輸血考慮の基準 【RBC】 Hb7g/dL以下 or 活動性出血時 【FFP】 出血傾向 or 外科的処置時 + INR≧2.0 or APTT≧(正常値)×2 【PC】 Plt≦1万/μL or 出血傾向+ Plt≦5万/μL
67. 輸血管理 輸血考慮の基準 【RBC】 Hb7g/dL以下or活動性出血時 【FFP】 出血傾向or外科的処置時 + INR≧2.0orAPTT≧(正常値)×2 【PC】 Plt≦1万/μL or出血傾向+ Plt≦5万/μL
68. 発熱 ●解熱療法（物理的、あるいは薬物的） ●死亡率やICU退室などの重要転帰は改善なし ●感染症合併症の発生率が増加する可能性は否定できない ●解熱のためのスタッフの仕事量増加やコスト増加 ●微生物に対する抵抗性が増す （＝好中球・MΦ・NK細胞の活性化細菌増殖の抑制） ●患者本人の不快感 ●酸素消費の増大 →心肺機能へ負荷 ●ミトコンドリアなどの 細胞機能障害が生じうる 害 利
69. ビタミン療法 ビタミンC :1.5g 6時間ごと ×4日 ヒドロコルチゾン :50mg 6時間ごと ×7日 ビタミンB1 :200mg 12時間ごと ×4日 ●NFkB活性化の抑制 ●炎症性サイトカインのdown-regulation ●血管内皮のtight junctionを増加 ●ビタミンC→シュウ酸 （腎負荷）への代謝を抑制 C B
70. CQ.どちらからtapering? Chest.2017 Jun;151(6):1229-1238. 死亡率 SOFAスコア 昇圧薬使用期間
71. ビタミン療法の今後 ビタミンC :1.5g 6時間ごと ×4日 ヒドロコルチゾン :50mg 6時間ごと ×7日 ビタミンB1 :200mg 12時間ごと ×4日 ●最新のRCTでは、ショックの離脱は早めるが、 死亡率は改善させないとの結果も… JAMA. 2020;323(5):423-431. doi:10.1001/
72. PMX-DXP
73. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 第1弾 EUPHAS study (2009年） 第2弾 ABDO-MIX study （2015年） 第3弾 EUPHRATES study（2018年）
74. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 全患者対象 重症（MODS＞9）患者対象 28日死亡率に有意差なし
75. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 重篤な有害事象 （特にSepsisの悪化とSeptic shockの増悪） を増加させる？
76. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 第1弾 EUPHAS study (2009年） 第2弾 ABDO-MIX study （2015年） 第3弾 EUPHRATES study（2018年） 350,000円 どの試験でも、28日死亡率に有意差なし
77. Take home message ●敗血症は救急疾患であり、迅速な介入が必要 ●依然として致死率の高い病態 様々な研究がされている最中なので、 今後治療のスタンダードも変わっていく 可能性がある
78. 敗血症の治療総論と生理学 https://www.facebook.com/groups/AntaaQAgroup/permalink/1640457882782454/ Antaa News ショートレクチャー視聴URL 百聞は一見に如かず… 敗血症の定義とガイドライン変遷 https://www.facebook.com/antaa/videos/437949110510146
79. 医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(スライドレクチャー動画配信) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー) https://dancing-doctor.com/
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