今回は、臨床や医学の勉強をしていて感じる疑問の一つ、
敗血症の定義と診断基準、治療方針はどうなっているのか
といった疑問についてAntaaスライドにまとめました。
臨床でも実際に診療にあたることも多い、
敗血症診療の質を上げるためにも理解を深めましょう👇
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以下、スライドの文章まとめです。URL等参考にしていただれば幸いです◎
1.
2. 敗血症 sepsis
3. 世界では 3秒に1人が敗血症で命を落とす 世界敗血症同盟（GSA；Global Sepsis Alliance）
4. 敗血症での死亡 ●毎年3100万人が敗血症に罹患 特に高所得国での罹患率が上昇 Crit Care 2015; 19 (suppl1): P21 ●敗血症の死亡率は25-30％ 敗血症性ショックでは40-50% Lancet Respir Med 2014; 2: 380–86
5. 目次 1.敗血症の定義と診断基準 2.敗血症の生理学と治療総論 3.敗血症治療の各論
6. 目次 1.敗血症の定義と診断基準 2.敗血症の生理学と治療総論 3.敗血症治療の各論
7. 敗血症の定義と診断基準
8. 敗血症の定義 ●敗血症≒菌血症の時代を経て 定義は改訂されてきた 1991年 Sepsis-1 2001年 Sepsis-2 2016年 Sepsis-3←New!
9. Sepsis-1 ●1991年 米国の専門家達により提案 「感染による全身性炎症反応症候群 (SIRS)」 【診断基準】 感染症が疑われ、SIRSの基準を満たすもの その中で臓器障害を伴うもの＝重症敗血症
10. Sepsis-1に対する疑問や問題点 ●簡便で広く定着したが… ・SIRSの各項目には何の根拠もない ・軽症患者を拾い上げてしまう ＝特異度が低い ・そもそも炎症反応だけのせいなのか
11. SIRS基準は敗血症患者の8人に1人を見逃している Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al. NEJM 2015 March 17 online first
12. Sepsis-2 ●2001年 欧州・米国の専門家達より提言 「感染に起因する全身症状を伴った症候群」 【診断基準】24項目のチェックリスト
13. ICU各勤務帯の申し送り ●敗血症≒菌血症の時代を経て 定義は改訂されてきた 1991年 Sepsis-1 2001年 Sepsis-2 2016年 Sepsis-3←New!
14. Sepsis-2に対する疑問や問題点 ●とにかくめんどくさい… ・何項目以上で診断というカットオフが存在しない ・そのうえ診断精度も大して向上しなかった →簡便で客観的なSepsis-1が使われ続けた
15. Sepsis-3 ●2016年2月 第45回Critical Care Congress (米国) 「感染に対する制御不能な宿主生体反応に起因した、 生命を脅かすような臓器障害」 【診断基準】SOFAスコアが2点以上増加
16. Sepsis-3に対する疑問や問題点 ●やっぱりめんどくさい… ●忙しい現場でスコアリングするのは非現実的… ☞そんなあなたに quick SOFA !
17. quick SOFA ●意識状態の変化 ●RR 22 /min 以上 ●sBP 100 mmHg以下 2つ満たせば敗血症疑い
18. quick SOFA ●意識状態の変化 ●RR 22 /min 以上 ●sBP 100 mmHg以下 2つ満たせば敗血症疑い 診断基準ではない あくまでスクリーニング
19. 人工呼吸器関連肺炎(VAP) ●人工呼吸開始後48時間以降に発症した肺炎のこと 発生率：1.3例/1000患者・日 致死率：6～30% 厚生労働省院内感染対策サーベイランス 集中治療室部2018年1-12月年報 ●ICUでの院内感染として最多 Tablan OC, et al. Guideline for preventing health-care-associated pneymonia, 2003. MMWR 2004; 53(RR03): 1-36.
20. 敗血症の生理学と治療総論
21. 敗血症は内科的エマージェンシー なぜ急ぐのか？
22. 初回抗菌薬投与が1時間遅れるごとに 死亡率が増加する(平均7.6%) Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A,Roberts D,et al. Crip Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96. 適切な抗菌薬投与と死亡率 適切な抗菌薬投与までの 時間と死亡のリスク
23. 敗血症は救急疾患 ●まずは疑うこと ●バイタルサイン等のパラメータの変化の察知 その変化の鑑別として感染症を想起すること ●迅速な培養提出と、適切な抗菌薬投与が必須 ●ソースコントロールはもっと重要 外科的(ST) 経皮的(PT) デバイス感染ならデバイスを抜く 膿瘍ができてるならドレナージする 創部感染なら洗浄する
24. 診断の流れ
25. 敗血症バンドル 1時間以内に達成すべき項目 1)乳酸値の測定 2)抗生剤投与前に血液培養を採取 3)広域抗生剤の投与 4)低血圧・乳酸値≧4mmol/Lに対し、 30ml/kgの晶質液投与 ここまでは救急外来で終わらせる
26. いつショックと認識するのか？
27. 敗血症性ショックの診断基準 敗血症の診断基準を満たしたうえで 「十分な輸液負荷にもかかわらず、 平均血圧を65mmHg以上に保つために循環作動薬を必要とし、 かつ血中乳酸値が2mmol/L を超えるもの」 …？？
28. 敗血症 診断の流れ
29. 動脈の拍動触知と実際の収縮期血圧の相関 ●橈骨動脈で平均72.5mmHg ●大腿動脈で平均66.4mmHg ●頸動脈は前例60mmHg未満 橈骨が触れてもショックは否定できない！ Deakin CD ＆ Low JL Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure Using carotid, femoral ,and radial pulses :observational study. BMJ, 321 : 673-674 2000
30. ショックとは？生理学の観点から… 血圧が低い 脈拍が早い ① 酸素供給量を増やす ② 酸素需要量を減らす 必要なだけの酸素が細胞へ届けられていない ●組織酸素代謝障害による臓器不全の臨床像
31. 酸素供給量(DO2)を増やすには？ 輸血 酸素供給量≒CO×Hb×SaO2×1.34 輸液負荷 強心薬 輸血 酸素投与
32. 酸素投与と生理学 酸素投与 (Hb×SaO2×1.34) ＋ (PaO2×0.0031) 酸素供給量＝CO×CaO2 ●SpO2が維持できていれば 過剰な酸素投与はほとんど意味がない
33. 酸素消費量を減らすには？ 輸血 鎮静 挿管 人工呼吸 ●安静時の呼吸筋の酸素消費量は全体の数パーセントだが、 重症疾患の場合20％程度まで上昇するといわれている ●不安・不穏・痛みなどは酸素消費量を増やす
34. 循環の指標としての乳酸値 ●乳酸値をモニターしたほうが院内死亡率が低い Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patient. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:752-61 外科的(ST) 経皮的(PT) 乳酸値が下がらない ＝ショックが続いている
35. 循環の指標としてのCRT ●CRT(capillary refilling time) ⇒毛細血管際充満時間のこと ●乳酸値よりも早期の指標として有用！ ●CRT延長は小児では脱水や重症感染症の予測に有用 ●ICU入室患者群で血圧安定後のCRT延長(4.5秒以上)は 臓器障害のリスクとなる Packard A ,et al Capillary refill time :Is it still useful clinical sign? Anesth Analg, 113 :120-123 ,2011 Lima A ,et al :The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit Care Med, 37:934-938, 2009
36. 敗血症とCRTについて 年齢・体温・気温の影響を受けるため、 再現性が低いことを忘れずに… ●敗血症性ショックでの初期蘇生終了後6時間後の CRT延長は14日後の死亡率の強い予測因子となる ●敗血症性ショックにおける蘇生中の正常化までの時間は CRTで2時間 / 乳酸値で6時間である Ait-Oufella H, et al : Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med, 40:958-964, 2014 Hernandez G, et al : Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation. A clinical-physiologic study. J Crit Care, 27: 283-288, 2012
37. 循環の指標としてのmotting(網状皮斑) ●motting(網状皮斑)は敗血症や重症患者にみられ 膝や肘から始まり時に耳や指にも広がる 外科的(ST) 経皮的(PT) レジデントノート vol.20 No8 (増刊) 2018年 Ait-Oufella H ,et al :Motting score predicts survival in septic shock. Intensive Care Med, 37 :801-807, 2011
38. 目次 1.敗血症の定義と診断基準 2.敗血症の生理学と治療総論 3.敗血症治療の各論
39. 敗血症治療の各論
40. 輸液 輸液反応性と診断特性に注目 MAP65mmHg以上 上限の規定なし（SSCG2016） Bentzer P ,et al :Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond a Bolus of Intravenous Fluids? JAMA, 316 :1298-1309, 2016
41. 輸液 輸液反応性と診断特性に注目 PLR(半座位⇒頭部フラット+下肢45°挙上)が有用 自己輸血(約300ml)に相当 CO上昇＝輸液反応性あり
42. 昇圧薬 第一選択：ノルアドレナリン 第二選択：バゾプレシン ドパミン？ ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に 改善させ、合併症（特に不整脈）を減少させた。
43. 低用量ステロイド Hydrocortisone 50mg×4回/日 or 300mg/日持続投与 ●ショックの離脱は早まるが、28日死亡率は改善しない ●ショックに陥ってから6時間以内の投与開始で 28日死亡率が改善するかもしれない ●ショックではない敗血症患者への投与では、 ショックの発生率や死亡率を改善しなかった Early initiation of low-dose corticosteroid therapy in the management of septic shock. Crit Care 2012:16:R3
44. 敗血症性ショックにおける 血管作動薬の使用法の一例 レジデントノート vol.20 No8 (増刊) 2018年 Dellinger RP , et al: A users guide to the 2016 SSCG. Intensive Care Med, 43 :299-303 2017
45. CQ.どちらからtapering?
46. 血糖管理 目標：180mg/dL以下 2009年 NICE-SUGAR study (集中治療領域の血糖管理における最大規模のRCT) ●血糖値≦180mg/dLで病院死亡率および感染症発生率が低い ※144mg/dL以下を目標にすると、低血糖が増える
47. 発熱 ●解熱療法（物理的、あるいは薬物的） ●死亡率やICU退室などの重要転帰は改善なし ●感染症合併症の発生率が増加する可能性は否定できない ●解熱のためのスタッフの仕事量増加やコスト増加 ●微生物に対する抵抗性が増す （＝好中球・MΦ・NK細胞の活性化細菌増殖の抑制） ●患者本人の不快感 ●酸素消費の増大 →心肺機能へ負荷 ●ミトコンドリアなどの細胞機能障害が生じうる 害 利
48. ビタミン療法 ビタミンC :1.5g 6時間ごと ×4日 ヒドロコルチゾン :50mg 6時間ごと ×7日 ビタミンB1 :200mg 12時間ごと ×4日 ●NFkB活性化の抑制 ●炎症性サイトカインのdown-regulation ●血管内皮のtight junctionを増加 ●ビタミンC→シュウ酸 （腎負荷）への代謝を抑制 C B
49. CQ.どちらからtapering? Chest.2017 Jun;151(6):1229-1238. 死亡率 SOFAスコア 昇圧薬使用期間
50. ビタミン療法の今後 ビタミンC :1.5g 6時間ごと ×4日 ヒドロコルチゾン :50mg 6時間ごと ×7日 ビタミンB1 :200mg 12時間ごと ×4日 ●最新のRCTでは、ショックの離脱は早めるが、 死亡率は改善させないとの結果も… JAMA. 2020;323(5):423-431. doi:10.1001/
51. PMX-DXP
52. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 第1弾 EUPHAS study (2009年） 第2弾 ABDO-MIX study （2015年） 第3弾 EUPHRATES study（2018年）
53. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 全患者対象 重症（MODS＞9）患者対象 28日死亡率に有意差なし
54. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 重篤な有害事象 （特にSepsisの悪化とSeptic shockの増悪） を増加させる？
55. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 第1弾 EUPHAS study (2009年） 第2弾 ABDO-MIX study （2015年） 第3弾 EUPHRATES study（2018年） 350,000円 どの試験でも、28日死亡率に有意差なし
56. Take home message ●敗血症は救急疾患であり、迅速な介入が必要 ●依然として致死率の高い病態 様々な研究がされている最中なので、 今後治療のスタンダードも変わっていく 可能性がある
57. 敗血症の治療総論と生理学 https://www.facebook.com/groups/AntaaQAgroup/permalink/1640457882782454/ Antaa News ショートレクチャー視聴URL 百聞は一見に如かず… 敗血症の定義とガイドライン変遷 https://www.facebook.com/antaa/videos/437949110510146
58. 医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(スライドレクチャー動画配信) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー) https://dancing-doctor.com/
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