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【Antaa Slide】『敗血症のまとめ』

今回は、臨床や医学の勉強をしていて感じる疑問の一つ、

敗血症の定義と診断基準、治療方針はどうなっているのか

といった疑問についてAntaaスライドにまとめました。

臨床でも実際に診療にあたることも多い、

のためにも理解を深めましょう👇

Antaaとは、医師・医学生向けのオンラインプラットフォームのことです。

日々の情報のアップデートと、日本各施設で活躍されている先生方の近況が知ることが出来て、私自身とても毎回刺激を受けております。

Antaaではこのようなスライド含め、様々なコンテンツがFacebookグループ・アプリで日々配信されていますので、以下のリンクより登録し視聴してみてください!(なんと無料です!)

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※今回の記事は普段よりお世話になっている、

アンター株式会社COOの西山様含め、

Antaaにて執筆の許可をいただいている記事になります。

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『Antaa』とは?【登録無料!医学生・医師向けオンラインプラットフォーム】医師は一生学び続けなければならない仕事と、世間一般的には言われています。 日々忙しく働く中、自分自身の専門家の知識は深まっていく一方で、 他科の情報や知識のアップデートは難しいなと感じている先生方も多いと思います。 また、研修医の先生方はまだまだ慣れない職場は、毎月のローテで仕事に慣れるのに精一杯の中、自己研鑽の時間を確保できないこともあると思います。 今回は、そんな悩みを解決する参考になればと思い、 日々僕自身もお世話になっている医師同士の情報共有プラットフォームである『Antaa』についてご紹介させていただきます。 その中でも、自分自身がAntaaの中で普段多用させていただいている 素晴らしいツールを3つ厳選して紹介したいと思います。 今回の記事は普段よりお世話になっている、アンター株式会社COOの西山様含め、Antaaにて執筆の許可をいただいている記事になります。...

 

 

記事でについて学びたい方はコチラ👇

敗血症・敗血症性ショックとは?【定義をガイドラインに沿って簡単に説明】今回は、臨床や医学の勉強をしていて感じる疑問の一つ、 敗血症・敗血症性ショックとはいったい何なのか? についてまとめました。敗血症及び敗血症性ショックについて、ガイドラインに沿って定義について解説したいと思います。...

様々な方に当スライドのレクチャー動画を作ってほしい!とご要望をいただきましたので、

編集し作成しました!

以下のURLをクリックして公式LINEアカウントを登録いただければ無料で視聴いただけます👇

https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov

以下、スライドの文章まとめです。URL等参考にしていただれば幸いです◎

1.

2. 敗血症 sepsis

3. 世界では 3秒に1人が敗血症で命を落とす                 世界敗血症同盟(GSA;Global Sepsis Alliance)

4. 敗血症での死亡 ●毎年3100万人が敗血症に罹患  特に高所得国での罹患率が上昇 Crit Care 2015; 19 (suppl1): P21 ●敗血症の死亡率は25-30%  敗血症性ショックでは40-50% Lancet Respir Med 2014; 2: 380–86

5. 目次 1.敗血症の定義と診断基準 2.敗血症の生理学と治療総論 3.敗血症治療の各論

6. 目次 1.敗血症の定義と診断基準 2.敗血症の生理学と治療総論 3.敗血症治療の各論

7. 敗血症の定義と診断基準

8. 敗血症の定義 ●敗血症≒菌血症の時代を経て  定義は改訂されてきた 1991年 Sepsis-1 2001年 Sepsis-2 2016年 Sepsis-3←New!

9. Sepsis-1 ●1991年 米国の専門家達により提案 「感染による全身性炎症反応症候群 (SIRS)」  【診断基準】   感染症が疑われ、SIRSの基準を満たすもの   その中で臓器障害を伴うもの=重症敗血症

10. Sepsis-1に対する疑問や問題点 ●簡便で広く定着したが… ・SIRSの各項目には何の根拠もない ・軽症患者を拾い上げてしまう  =特異度が低い ・そもそも炎症反応だけのせいなのか

11. SIRS基準は敗血症患者の8人に1人を見逃している Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, et al. NEJM 2015 March 17 online first

12. Sepsis-2 ●2001年 欧州・米国の専門家達より提言 「感染に起因する全身症状を伴った症候群」  【診断基準】24項目のチェックリスト

13. ICU各勤務帯の申し送り ●敗血症≒菌血症の時代を経て  定義は改訂されてきた 1991年 Sepsis-1 2001年 Sepsis-2 2016年 Sepsis-3←New!

14. Sepsis-2に対する疑問や問題点 ●とにかくめんどくさい… ・何項目以上で診断というカットオフが存在しない ・そのうえ診断精度も大して向上しなかった →簡便で客観的なSepsis-1が使われ続けた

15. Sepsis-3 ●2016年2月 第45回Critical Care Congress (米国) 「感染に対する制御不能な宿主生体反応に起因した、   生命を脅かすような臓器障害」  【診断基準】SOFAスコアが2点以上増加

16. Sepsis-3に対する疑問や問題点 ●やっぱりめんどくさい… ●忙しい現場でスコアリングするのは非現実的… ☞そんなあなたに quick SOFA !

17. quick SOFA ●意識状態の変化 ●RR 22 /min 以上 ●sBP 100 mmHg以下 2つ満たせば敗血症疑い

18. quick SOFA ●意識状態の変化 ●RR 22 /min 以上 ●sBP 100 mmHg以下 2つ満たせば敗血症疑い 診断基準ではない あくまでスクリーニング

19. 人工呼吸器関連肺炎(VAP) ●人工呼吸開始後48時間以降に発症した肺炎のこと 発生率:1.3例/1000患者・日 致死率:6~30% 厚生労働省院内感染対策サーベイランス 集中治療室部2018年1-12月年報 ●ICUでの院内感染として最多 Tablan OC, et al. Guideline for preventing health-care-associated pneymonia, 2003. MMWR 2004; 53(RR03): 1-36.

20. 敗血症の生理学と治療総論

21. 敗血症は内科的エマージェンシー なぜ急ぐのか?

22. 初回抗菌薬投与が1時間遅れるごとに 死亡率が増加する(平均7.6%) Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A,Roberts D,et al. Crip Care Med. 2006 Jun;34(6):1589-96. 適切な抗菌薬投与と死亡率 適切な抗菌薬投与までの 時間と死亡のリスク

23. 敗血症は救急疾患 ●まずは疑うこと ●バイタルサイン等のパラメータの変化の察知 その変化の鑑別として感染症を想起すること ●迅速な培養提出と、適切な抗菌薬投与が必須 ●ソースコントロールはもっと重要 外科的(ST) 経皮的(PT) デバイス感染ならデバイスを抜く 膿瘍ができてるならドレナージする 創部感染なら洗浄する

24. 診断の流れ

25. 敗血症バンドル 1時間以内に達成すべき項目 1)乳酸値の測定 2)抗生剤投与前に血液培養を採取 3)広域抗生剤の投与 4)低血圧・乳酸値≧4mmol/Lに対し、   30ml/kgの晶質液投与 ここまでは救急外来で終わらせる

26. いつショックと認識するのか?

27. 敗血症性ショックの診断基準 敗血症の診断基準を満たしたうえで 「十分な輸液負荷にもかかわらず、 平均血圧を65mmHg以上に保つために循環作動薬を必要とし、 かつ血中乳酸値が2mmol/L を超えるもの」 …??

28. 敗血症 診断の流れ

29. 動脈の拍動触知と実際の収縮期血圧の相関 ●橈骨動脈で平均72.5mmHg ●大腿動脈で平均66.4mmHg ●頸動脈は前例60mmHg未満 橈骨が触れてもショックは否定できない! Deakin CD & Low JL Accuracy of the advanced trauma life support guidelines for predicting systolic blood pressure Using carotid, femoral ,and radial pulses :observational study. BMJ, 321 : 673-674 2000

30. ショックとは?生理学の観点から… 血圧が低い 脈拍が早い ① 酸素供給量を増やす ② 酸素需要量を減らす 必要なだけの酸素が細胞へ届けられていない ●組織酸素代謝障害による臓器不全の臨床像

31. 酸素供給量(DO2)を増やすには? 輸血 酸素供給量≒CO×Hb×SaO2×1.34 輸液負荷 強心薬 輸血 酸素投与

32. 酸素投与と生理学 酸素投与 (Hb×SaO2×1.34) + (PaO2×0.0031) 酸素供給量=CO×CaO2 ●SpO2が維持できていれば  過剰な酸素投与はほとんど意味がない

33. 酸素消費量を減らすには? 輸血 鎮静 挿管 人工呼吸 ●安静時の呼吸筋の酸素消費量は全体の数パーセントだが、   重症疾患の場合20%程度まで上昇するといわれている ●不安・不穏・痛みなどは酸素消費量を増やす

34. 循環の指標としての乳酸値 ●乳酸値をモニターしたほうが院内死亡率が低い Early Lactate-Guided Therapy in Intensive Care Unit Patient. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:752-61 外科的(ST) 経皮的(PT)  乳酸値が下がらない =ショックが続いている

35. 循環の指標としてのCRT ●CRT(capillary refilling time)  ⇒毛細血管際充満時間のこと ●乳酸値よりも早期の指標として有用! ●CRT延長は小児では脱水や重症感染症の予測に有用 ●ICU入室患者群で血圧安定後のCRT延長(4.5秒以上)は  臓器障害のリスクとなる Packard A ,et al Capillary refill time :Is it still useful clinical sign? Anesth Analg, 113 :120-123 ,2011 Lima A ,et al :The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Crit Care Med, 37:934-938, 2009

36. 敗血症とCRTについて 年齢・体温・気温の影響を受けるため、 再現性が低いことを忘れずに… ●敗血症性ショックでの初期蘇生終了後6時間後の  CRT延長は14日後の死亡率の強い予測因子となる ●敗血症性ショックにおける蘇生中の正常化までの時間は  CRTで2時間 / 乳酸値で6時間である Ait-Oufella H, et al : Capillary refill time exploration during septic shock. Intensive Care Med, 40:958-964, 2014 Hernandez G, et al : Evolution of peripheral vs metabolic perfusion parameters during septic shock resuscitation. A clinical-physiologic study. J Crit Care, 27: 283-288, 2012

37. 循環の指標としてのmotting(網状皮斑) ●motting(網状皮斑)は敗血症や重症患者にみられ 膝や肘から始まり時に耳や指にも広がる 外科的(ST) 経皮的(PT) レジデントノート vol.20 No8 (増刊) 2018年 Ait-Oufella H ,et al :Motting score predicts survival in septic shock. Intensive Care Med, 37 :801-807, 2011

38. 目次 1.敗血症の定義と診断基準 2.敗血症の生理学と治療総論 3.敗血症治療の各論

39. 敗血症治療の各論

40. 輸液 輸液反応性と診断特性に注目 MAP65mmHg以上 上限の規定なし(SSCG2016)   Bentzer P ,et al :Will This Hemodynamically Unstable Patient Respond a Bolus of Intravenous Fluids? JAMA, 316 :1298-1309, 2016

41. 輸液 輸液反応性と診断特性に注目 PLR(半座位⇒頭部フラット+下肢45°挙上)が有用 自己輸血(約300ml)に相当 CO上昇=輸液反応性あり

42. 昇圧薬 第一選択:ノルアドレナリン 第二選択:バゾプレシン ドパミン? ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に 改善させ、合併症(特に不整脈)を減少させた。

43. 低用量ステロイド Hydrocortisone 50mg×4回/日 or 300mg/日持続投与 ●ショックの離脱は早まるが、28日死亡率は改善しない ●ショックに陥ってから6時間以内の投与開始で  28日死亡率が改善するかもしれない ●ショックではない敗血症患者への投与では、  ショックの発生率や死亡率を改善しなかった Early initiation of low-dose corticosteroid therapy in the management of septic shock. Crit Care 2012:16:R3

44. 敗血症性ショックにおける 血管作動薬の使用法の一例 レジデントノート vol.20 No8 (増刊) 2018年 Dellinger RP , et al: A users guide to the 2016 SSCG. Intensive Care Med, 43 :299-303 2017

45. CQ.どちらからtapering?

46. 血糖管理 目標:180mg/dL以下  2009年 NICE-SUGAR study (集中治療領域の血糖管理における最大規模のRCT) ●血糖値≦180mg/dLで病院死亡率および感染症発生率が低い  ※144mg/dL以下を目標にすると、低血糖が増える

47. 発熱 ●解熱療法(物理的、あるいは薬物的) ●死亡率やICU退室などの重要転帰は改善なし ●感染症合併症の発生率が増加する可能性は否定できない ●解熱のためのスタッフの仕事量増加やコスト増加 ●微生物に対する抵抗性が増す (=好中球・MΦ・NK細胞の活性化細菌増殖の抑制) ●患者本人の不快感 ●酸素消費の増大  →心肺機能へ負荷 ●ミトコンドリアなどの細胞機能障害が生じうる 害 利

48. ビタミン療法 ビタミンC :1.5g 6時間ごと ×4日 ヒドロコルチゾン :50mg 6時間ごと ×7日 ビタミンB1 :200mg 12時間ごと ×4日 ●NFkB活性化の抑制 ●炎症性サイトカインのdown-regulation ●血管内皮のtight junctionを増加 ●ビタミンC→シュウ酸 (腎負荷)への代謝を抑制 C B

49. CQ.どちらからtapering? Chest.2017 Jun;151(6):1229-1238. 死亡率 SOFAスコア 昇圧薬使用期間

50. ビタミン療法の今後 ビタミンC :1.5g 6時間ごと ×4日 ヒドロコルチゾン :50mg 6時間ごと ×7日 ビタミンB1 :200mg 12時間ごと ×4日 ●最新のRCTでは、ショックの離脱は早めるが、  死亡率は改善させないとの結果も… JAMA. 2020;323(5):423-431. doi:10.1001/

51. PMX-DXP

52. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 第1弾 EUPHAS study (2009年) 第2弾 ABDO-MIX study (2015年) 第3弾 EUPHRATES study(2018年)

53. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 全患者対象 重症(MODS>9)患者対象 28日死亡率に有意差なし

54. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 重篤な有害事象 (特にSepsisの悪化とSeptic shockの増悪) を増加させる?

55. PMX-DXPの有用性を検証したstudy 第1弾 EUPHAS study (2009年) 第2弾 ABDO-MIX study (2015年) 第3弾 EUPHRATES study(2018年) 350,000円 どの試験でも、28日死亡率に有意差なし

56. Take home message ●敗血症は救急疾患であり、迅速な介入が必要 ●依然として致死率の高い病態  様々な研究がされている最中なので、  今後治療のスタンダードも変わっていく  可能性がある

57. 敗血症の治療総論と生理学 https://www.facebook.com/groups/AntaaQAgroup/permalink/1640457882782454/ Antaa News ショートレクチャー視聴URL 百聞は一見に如かず… 敗血症の定義とガイドライン変遷 https://www.facebook.com/antaa/videos/437949110510146

58. 医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(スライドレクチャー動画配信) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー) https://dancing-doctor.com/

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