【Antaa Slide】『生理学から学ぶショックのまとめ』

今回は、臨床や医学の勉強をしていて感じる疑問の一つ、

救急外来や病棟急変でよく出会うショックについて

といった疑問についてAntaaスライドにまとめました。

臨床でも実際に診療にあたることも多いショックについて、確実に知っておくべき知識を理解していますか？

ショック＝血圧低値と誤解されることが多い、ショックの概念についてまとめました！

生理学や生化学から、ショックの定義や分類、鑑別を中心にまとめています。

初期研修医の先生方や看護師さんにとっては、きっと学びの多いスライドとなっているはずなので、参考にしていただければ幸いです◎

Antaaとは、医師・医学生向けのオンラインプラットフォームのことです。

日々の情報のアップデートと、日本各施設で活躍されている先生方の近況が知ることが出来て、私自身とても毎回刺激を受けております。

Antaaではこのようなスライド含め、様々なコンテンツがFacebookグループ・アプリで日々配信されていますので、以下のリンクより登録し視聴してみてください！（なんと無料です！）

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※今回の記事は普段よりお世話になっている、

アンター株式会社COOの西山様含め、

Antaaにて執筆の許可をいただいている記事になります。

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『Antaa』とは？【登録無料！医学生・医師向けオンラインプラットフォーム】医師は一生学び続けなければならない仕事と、世間一般的には言われています。日々忙しく働く中、自分自身の専門家の知識は深まっていく一方で、他科の情報や知識のアップデートは難しいなと感じている先生方も多いと思います。また、研修医の先生方はまだまだ慣れない職場は、毎月のローテで仕事に慣れるのに精一杯の中、自己研鑽の時間を確保できないこともあると思います。今回は、そんな悩みを解決する参考になればと思い、日々僕自身もお世話になっている医師同士の情報共有プラットフォームである『Antaa』についてご紹介させていただきます。その中でも、自分自身がAntaaの中で普段多用させていただいている素晴らしいツールを3つ厳選して紹介したいと思います。今回の記事は普段よりお世話になっている、アンター株式会社COOの西山様含め、Antaaにて執筆の許可をいただいている記事になります。...

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以下、スライドの文章まとめです。URL等参考にしていただれば幸いです◎

2. Primary Survey ABCDEアプローチ酸素の需要供給バランスを保つ ABCの順に介入引用) https://faaastaid.com/abcde-approach/

3. なぜ酸素が大事？好気性・嫌気性代謝の生化学嫌気性代謝＝Lac↑ Lac↑は酸素需要供給バランスの破綻を示唆する可能性引用)JA広島総合病院救急科勉強会資料 Primary Survey

4. 先生、救急車来ます！ 60代女性　【主訴】発熱・体動困難【救急隊からの情報】盲腸癌術後で当院かかりつけの方来院数日前からの発熱および倦怠感あり来院当日保健所に連絡し、近医受診を指示されたが体動困難で救急要請【既往歴】統合失調症（25歳～）盲腸癌術後（50歳）

5. 【バイタルサイン】気道開通 RR:24/min　努力様酸素マスク(O2流量10L) SpO2:測定不能 PR:80/min BP84/46ｍｍHg JCS:Ⅰ-1 BT:39.5度 COVID接触歴なし咳嗽・感冒症状なし先生、救急車来ます！ 60代女性　【主訴】発熱・体動困難

6. 重症そうな患者さんが搬送されてきた！まずやるべきこととは…？

7. 重症そうな患者さんが搬送されてきた！まずやるべきこととは…？

8. Primary Survey A（気道）　　発語あり　気道開通 B（呼吸）　　RR24 努力様呼吸あり明らかな肺雑音なし　　酸素マスク(O2流量10L) SpO2:測定不能 C（循環）　　PR:90/min BP:82/44ｍｍHg 末梢温かい　　　CRT＞2sec 頚動脈触知良好橈骨動脈触れ微弱 D（意識）　　JCSⅠ-1 GCS:E4V5M6 麻痺なし瞳孔不同なし E（体温）　　39.2度

9. こりゃなんかヤバそうじゃ… はよ上の先生を呼ばんといけん！

10. こりゃなんかヤバそうじゃ… はよ上の先生を呼ばんといけん！【当スライドの目標】ショックを早期に認識！ショックを分類する！

11. 目次 1.ショックとは何か？ 2.ショックの認知 3.ショックの種類 4.ショックの鑑別

12. 目次 1.ショックとは何か？ 2.ショックの認知 3.ショックの種類 4.ショックの鑑別

13. そもそもショックって何…？

14. ショック≠血圧低値 ATLS分類(出血性ショックの分類) ショックの初期段階は血圧正常なことも… 血圧低値＝すでにショックが進行！引用)JA広島総合病院救急科勉強会資料 Primary Survey N Engl J Med 2018;378:370-79

15. ショックとは？生理学の観点から… 血圧が低い脈拍が早い必要なだけの酸素が細胞へ届けられていない ●組織酸素代謝障害による臓器不全の臨床像

16. 酸素取り込みの過程をおさらい

17. 呼吸不全酸素の需要と供給 FiO2↓ 肺胞換気量↓ AaDO2開大

18. ショック酸素の需要と供給酸素供給量↓ 酸素消費量↑ 酸素利用障害

19. 今、目の前にあるショックに気づく…！ショックかも…？と早期に認知し介入！

20. ショックの介入 OMI O O2 (酸素投与) M Monitor (モニター装着) I Infusion (点滴)

21. 目次 1.ショックとは何か？ 2.ショックの認知 3.ショックの種類 4.ショックの鑑別

22. 今、目の前にあるショックに気づく…！ショックかも…？早期に認知し介入するには？？身体診察で見抜く！見て　聴いて　感じて

23. 輸血 Look Listen Feel Primary Surveyは見て・聴いて・感じて

24. Primary Surveyは見て・聴いて・感じて

25. ショックの5P Pallor 蒼白 Prostration 虚脱 Perspiration 冷汗 Pulselessness 脈拍触知不能 Pulmonary insufficiency 呼吸不全

26. 目次 1.ショックとは何か？ 2.ショックの認知 3.ショックの種類 4.ショックの鑑別

27. ショックの種類思いつくだけ教えて下さい！

28. 心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症重症不整脈・心筋症心筋炎循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショックアナフィラキシーショック神経原性ショック閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓心タンポナーデ緊張性気胸 4つのショック全部わかりましたか？

29. 臓器灌流意識してますか？臓器灌流を規定する血圧＝MAP(平均動脈圧)

30. 平均血圧臓器灌流と平均血圧(MAP) 心拍出量血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

31. 心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症重症不整脈・心筋症心筋炎循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショックアナフィラキシーショック神経原性ショック閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓心タンポナーデ緊張性気胸ショックの分類

32. 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷循環血液量減少性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

33. 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷循環血液量減少性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗

34. 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷循環血液量減少性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗

35. 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷血液分布異常性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショックアナフィラキシーショック神経原性ショック 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

36. 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷血液分布異常性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショックアナフィラキシーショック神経原性ショック血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

37. 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷血液分布異常性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショックアナフィラキシーショック神経原性ショック血管抵抗 or

38. 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷心原性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症重症不整脈・心筋症心筋炎 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

39. 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 心機能循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷心原性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症重症不整脈・心筋症心筋炎 or

40. 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷心原性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症重症不整脈・心筋症心筋炎心機能 or

41. 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷閉塞性・拘束性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓心タンポナーデ緊張性気胸 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷)

42. 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷閉塞性・拘束性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓心タンポナーデ緊張性気胸閉塞

43. 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック腹膜炎・熱傷閉塞性・拘束性ショック平均血圧心拍出量血管抵抗閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓心タンポナーデ緊張性気胸閉塞

44. 心原性ショック Cardiogenic shock PCI・除細動・不整脈治療循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 細胞外液投与・輸血血液分布異常性ショック Distributive shock 細胞外液投与・血管収縮薬閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 原疾患への治療介入ショックの種類によって介入が異なるため分類はとても重要！

45. 目次 1.ショックとは何か？ 2.ショックの認知 3.ショックの種類 4.ショックの鑑別

46. 輸血病歴皮膚温超音波ショックの鑑別 3step

47. 病歴でショックの種類を類推ハチに刺された後、突然ショックに… 腰痛と発熱の患者さんがショックになった… 交通事故で搬送された患者さんがショック状態…

48. 末梢皮膚温をチェック Cold Hypovolemic shock Cardiogenic shock Obstructive shock Warm Distributive shock

49. 超音波 RUSH(Rapid Ultrasound for Shock)

50. 超音波 RUSH(Rapid Ultrasound for Shock)

51. RUSH 実際の手順引用)動きながら考える!内科救急診療のロジック松原知康著

52. 輸血病歴皮膚温超音波最初の症例で鑑別してみよう！

53. “病歴”から鑑別【救急隊からの情報】盲腸癌術後で当院かかりつけの方来院数日前からの発熱および倦怠感あり来院当日保健所に連絡し、近医受診を指示されたが体動困難で救急要請【既往歴】統合失調症（25歳～）盲腸癌術後（50歳）

54. “病歴”から鑑別【救急隊からの情報】盲腸癌術後で当院かかりつけの方来院数日前からの発熱および倦怠感あり来院当日保健所に連絡し、近医受診を指示されたが体動困難で救急要請【既往歴】統合失調症（25歳～）盲腸癌術後（50歳）

55. “身体診察”から鑑別 A（気道）　　発語あり　気道開通 B（呼吸）　　RR24 努力様呼吸あり明らかな肺雑音なし　　酸素マスク(O2流量3L) SpO2:測定不能 C（循環）　　PR:90/min BP:82/44ｍｍHg 末梢温かい　　　CRT＞2sec 頚動脈触知良好橈骨動脈触れ微弱 D（意識）　　JCSⅠ-1 GCS:E4V5M6 麻痺なし瞳孔不同なし E（体温）　　39.2度

56. “身体診察”から鑑別 A（気道）　　発語あり　気道開通 B（呼吸）　　RR24 努力様呼吸あり明らかな肺雑音なし　　酸素マスク(O2流量3L) SpO2:測定不能 C（循環）　　PR:90/min BP:82/44ｍｍHg 末梢温かい　　　CRT＞2sec 頚動脈触知良好橈骨動脈触れ微弱 D（意識）　　JCSⅠ-1 GCS:E4V5M6 麻痺なし瞳孔不同なし E（体温）　　39.2度

57. “超音波”から鑑別 PUMP 心臓過収縮気味 TANK IVC4mm 呼吸性に虚脱 PIPE 特記すべき所見なし

58. “超音波”から鑑別 PUMP 心臓過収縮気味 TANK IVC4mm 呼吸性に虚脱 PIPE 特記すべき所見なし

59. こりゃショック状態で早期介入が必要じゃ… 敗血症性ショック疑いで上の先生を呼ばんと… 救急外来に血液分布異常性ショックである敗血症性ショックを疑う患者さんがいます一緒に初療をお願いします

60. Take home message ●目の前にいる患者さんがショックなのか　早期に見抜く ●バイタルサインだけではなく　見て・聴いて・感じて循環を評価　 ●病歴・身体診察・超音波(RUSH) 　でショックを分類

61. 医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています公式LINEアカウント(定期動画配信+限定情報！) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー)は以下をタップ https://dancing-doctor.com/antaa/

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