研修医として救急の現場に出始めると、敗血症性ショックの患者さんが運ばれてきたとき、
「ノルアドレナリンをどれくらいから始めて、どのタイミングでバソプレシンを追加すればいいの？」
と疑問に思うことが多いのではないでしょうか。
今回の記事では、2024年版 日本版敗血症診療ガイドライン（J-SSCG 2024）をふまえ、
ノルアドレナリンとバソプレシンの使い方のポイントを分かりやすくまとめました。
１．敗血症性ショックの循環作動薬についての総論
敗血症の治療については、
感染症の根本的治療としての早期の抗菌薬投与が要となります。
迅速な培養提出と、適切な抗菌薬投与が必須である一方で、
感染源のソースコントロールはより重要であることを忘れてはなりません。
また、循環作動薬については十分な蘇生輸液を実施した後というのが前提なので、まずは十分に細胞外液を輸液しましょう。
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●敗血症性ショックの循環作動薬についてのまとめ
第一選択：ノルアドレナリン
第二選択：バゾプレシン
以前はドパミンも使われていましたが、
ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を有意に改善し、合併症（特に不整脈）を減少させたことが報告されています。
アドレナリンやドブタミンについては、十分な輸液＋ノルアドで循環が保てない場合に“弱く推奨”（エビデンスは限定的）とされています。
これらのポイントを踏まえ、実際に治療しながら血圧およびLacの値を参考にしながら
投与量を決定していきましょう。
２．具体的な投与量の例
敗血症性ショックにおける血管作動薬の使用法の一例としては以下のフローチャートを紹介させていただきます1) 2)👇
とても具体的に次のアクションプランをイメージすることが出来ます。
細かい数値は各施設のプロトコールによりますが、研修医の先生方がイメージしやすいように具体的な例を示します。
→ たとえば、体重50kgの患者ならNAd3A+0.9％NSを希釈して約10mL/hrくらいで投与開始②バソプレシン(0.02～0.04U/min)を追加し、NAdを必要に応じて増量③ステロイド(ヒドロコルチゾン200mg/day)の併用を検討
ショック離脱後、ノルアドレナリンとバソプレシンについてどちらから減量するのが良いかについては明確にはガイドラインに記載されていません。
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３．引用文献
1)レジデントノート vol.20 No8 (増刊) 2018年
2)Dellinger RP , et al: A users guide to the 2016 SSCG. Intensive Care Med, 43 :299-303 2017
3)重症患者管理マニュアル
