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【疾患】人工呼吸器関連肺炎(VAP)のまとめ【随時更新中】


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今回は、ICUの入院患者さんで治療で遭遇することの多い

人工呼吸器関連肺炎(VAP)についてまとめました。

出会うことが多い分感覚的に抗菌薬を選ぶことも多かったので、今回色々と改めて文献を見て勉強し直しました。日々の診療の参考にしていただけたら幸いです。

 

人工呼吸器関連肺炎(VAP)

 

 

1.ポイント

●VAPの定義を曖昧にしない

●発症時期によって起因菌は異なる

●各施設ごとの検出菌のデータをもとに抗菌薬を選択する

●VAPは予防が何よりも大事

2.定義・疫学

人工呼吸開始後48時間以降に発症した肺炎のこと

発生率:1.3例/1000患者・日1)

致死率:6~30%→ICUでの院内感染として最多2)

※VAEとVAP

2013年にCDCで提唱された定義によると、VAPとはVAE、つまり人工呼吸器に関連する合併症という概念の中の一部である3)

【人工呼吸器関連イベント(VAE)】4)
酸素化悪化の前後2日以内に,下記のいずれかを満たす

 ①検体の培養で,下記基準以上の陽性,またはそれに準じた半定量結果を示す
   ・ 気管内吸引物 ≧105CFU/mL
   ・ 肺胞洗浄   ≧104CFU/mL
   ・ 肺組織    ≧104CFU/g
   ・ 保護検体ブラシ≧103CFU/mL
 ②Geckler 5群の膿性分泌物があり,かつ以下の検体からの培養陽性
    喀痰,気管内吸引物,肺胞洗浄,肺組織,保護検体ブラシ
 ③以下の検査のいずれかが陽性
   ・ 胸水培養
   ・ 肺組織病理検査
   ・ レジオネラ検査
   ・ 各種ウィルス検査

VAEはVAC、IVAC、possible VAPの3階層に分かれている。人工呼吸器下で2日以上安定している状態をベースラインとし、
●呼吸状態の増悪が2日以上続く状態=VAC
●さらに呼吸状態が増悪した日の前後2日で感染を疑う所見を呈する場合=IVAC

つまりVAPとは独立した概念ではなく、人工呼吸器に関連した合併症の中の1型ということである。

3.原因

口腔・咽頭内の微生物の誤嚥

気道における微生物の定着・増殖

気道上皮損傷による異物除去能力の低下

鎮静に伴う咽頭反射,咳反射の消失

気管チューブ内外におけるバイオフィルム形成

制酸薬投与による胃酸pHの上昇

4.診断

VAP診断のGold Standardは定まっておらず、臨床的にVAPと診断せざるを得ないのが現状である。


1例として成人肺炎診療ガイドライン2017に載っている基準としては
炎症反応および酸素化低下、画像所見の異常と膿性痰でVAPを疑い、さらに下気道分泌物の培養などで陽性となればVAPと診断される。5)

5.起因菌

発症時期が挿管後48-96時間以内のearly-onset VAPの起炎菌は一般的な市中肺炎の原因菌に似ているのに対し、発症時期が96時間以降のlate-onset VAPではEarly-onsetの起炎菌に加えて、緑膿菌や薬剤耐性菌の割合が増えてくる1),6)

☆Early-onset VAP
•挿管後,48-96時間以内に発症
•肺炎球菌
•MSSA
•インフルエンザ桿菌
•大腸菌

☆Late-onset VAP
•挿管後,96時間以降に発症
•Early-onsetの起炎菌
•緑膿菌
•薬剤耐性菌(MRSAなど)

6.治療

耐性菌リスクが高いと判断する項目は以下の通り7)

過去90日間に抗菌薬使用歴あり

入院後5日以上経過.特に7日以上ではリスクが高い

耐性菌の多い地域や病院からの転送

HCAP(医療関連肺炎)リスクがある

過去90日間に2日以上の入院歴あり

長期療養型施設に入所中

透析中

多剤耐性菌を持つ患者の家族

免疫抑制患者

【具体的な抗菌薬選択】8)
施設それぞれの検出される細菌の頻度と薬剤感受性を考慮し、それに沿った選択をすることである。

☆耐性菌を想定しない
•CTRX, ABPC/SBT etc.

☆耐性菌を想定する
CAZ,CFPM, PIPC/TAZ, カルバペネム系,VCM,LZD

ニューキノロン系, アミノグリコシド系

7.予防

人工呼吸器関連肺炎予防バンドル9)
①手指衛生を確実に実施する
②人工呼吸器を頻回に交換しない
③過鎮静を避け、適切な鎮静・鎮痛を図る
④人工呼吸器離脱が可能かを,毎日評価する
⑤患者を仰臥位で管理しない

8.引用、参考文献

1)厚生労働省院内感染対策サーベイランス 集中治療室部門 2018年1-12月年報
2)Tablan OC, et al. Guideline for preventing health-care-associated pneymonia, 2003. MMWR 2004; 53(RR03): 1-36.
3)Centers for Disease Control, National Healthcare Safety Network. Device-associated Module: Ventilator Associated Protocol. January 2013 (www.cdc.gov/nhsn)
4)Centers for Disease Control, National Healthcare Safety Network. Device-associated Module: Ventilator Associated Protocol. January 2013 (www.cdc.gov/nhsn)
5)日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編 『成人肺炎診療ガイドライン2017』 2017.
6)Grgurich PE, et al. Diagnosis of ventirator-associated pneumonia: controversies and working toward a gold standard. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 140-50.
7)Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. AM J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
8)志馬伸朗 編 『ICU感染制御を極める』 南江堂, 2017, p.10-28
9)『人工呼吸器関連肺炎予防バンドル 2010改訂版』 日本集中治療医学会 ICU機能評価委員会編

 

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