今回は、ICUの入院患者さんで治療で遭遇することの多い
人工呼吸器関連肺炎(VAP)についてまとめました。
出会うことが多い分感覚的に抗菌薬を選ぶことも多かったので、今回色々と改めて文献を見て勉強し直しました。日々の診療の参考にしていただけたら幸いです。
人工呼吸器関連肺炎(VAP)
１．ポイント
●VAPの定義を曖昧にしない
●発症時期によって起因菌は異なる
●各施設ごとの検出菌のデータをもとに抗菌薬を選択する
●VAPは予防が何よりも大事
２．定義・疫学
人工呼吸開始後48時間以降に発症した肺炎のこと
発生率：1.3例/1000患者・日１）
致死率：6～30%→ICUでの院内感染として最多２）
※VAEとVAP
2013年にCDCで提唱された定義によると、VAPとはVAE、つまり人工呼吸器に関連する合併症という概念の中の一部である３）
【人工呼吸器関連イベント（VAE）】４）
酸素化悪化の前後2日以内に，下記のいずれかを満たす
①検体の培養で，下記基準以上の陽性，またはそれに準じた半定量結果を示す
・ 気管内吸引物 ≧105CFU/mL
・ 肺胞洗浄 ≧104CFU/mL
・ 肺組織 ≧104CFU/g
・ 保護検体ブラシ≧103CFU/mL
②Geckler 5群の膿性分泌物があり，かつ以下の検体からの培養陽性
喀痰，気管内吸引物，肺胞洗浄，肺組織，保護検体ブラシ
③以下の検査のいずれかが陽性
・ 胸水培養
・ 肺組織病理検査
・ レジオネラ検査
・ 各種ウィルス検査
VAEはVAC、IVAC、possible VAPの3階層に分かれている。人工呼吸器下で2日以上安定している状態をベースラインとし、
●呼吸状態の増悪が2日以上続く状態＝VAC
●さらに呼吸状態が増悪した日の前後2日で感染を疑う所見を呈する場合＝IVAC
つまりVAPとは独立した概念ではなく、人工呼吸器に関連した合併症の中の1型ということである。
３．原因
口腔・咽頭内の微生物の誤嚥
気道における微生物の定着・増殖
気道上皮損傷による異物除去能力の低下
鎮静に伴う咽頭反射，咳反射の消失
気管チューブ内外におけるバイオフィルム形成
制酸薬投与による胃酸pHの上昇
４．診断
VAP診断のGold Standardは定まっておらず、臨床的にVAPと診断せざるを得ないのが現状である。
1例として成人肺炎診療ガイドライン2017に載っている基準としては
炎症反応および酸素化低下、画像所見の異常と膿性痰でVAPを疑い、さらに下気道分泌物の培養などで陽性となればVAPと診断される。5）
５．起因菌
発症時期が挿管後48-96時間以内のearly-onset VAPの起炎菌は一般的な市中肺炎の原因菌に似ているのに対し、発症時期が96時間以降のlate-onset VAPではEarly-onsetの起炎菌に加えて、緑膿菌や薬剤耐性菌の割合が増えてくる１）,6)
☆Early-onset VAP
•挿管後，48-96時間以内に発症
•肺炎球菌
•MSSA
•インフルエンザ桿菌
•大腸菌
☆Late-onset VAP
•挿管後，96時間以降に発症
•Early-onsetの起炎菌
•緑膿菌
•薬剤耐性菌（MRSAなど）
６．治療
耐性菌リスクが高いと判断する項目は以下の通り７）
過去90日間に抗菌薬使用歴あり
入院後5日以上経過．特に7日以上ではリスクが高い
耐性菌の多い地域や病院からの転送
HCAP（医療関連肺炎）リスクがある
過去90日間に2日以上の入院歴あり
長期療養型施設に入所中
透析中
多剤耐性菌を持つ患者の家族
免疫抑制患者
【具体的な抗菌薬選択】８）
施設それぞれの検出される細菌の頻度と薬剤感受性を考慮し、それに沿った選択をすることである。
☆耐性菌を想定しない
•CTRX, ABPC/SBT etc.
☆耐性菌を想定する
CAZ，CFPM, PIPC/TAZ, カルバペネム系,VCM，LZD
＋
ニューキノロン系, アミノグリコシド系
７．予防
②人工呼吸器を頻回に交換しない
③過鎮静を避け、適切な鎮静・鎮痛を図る
④人工呼吸器離脱が可能かを，毎日評価する
⑤患者を仰臥位で管理しない
８．引用、参考文献
2）Tablan OC, et al. Guideline for preventing health-care-associated pneymonia, 2003. MMWR 2004; 53(RR03): 1-36.
３）Centers for Disease Control, National Healthcare Safety Network. Device-associated Module: Ventilator Associated Protocol. January 2013 (www.cdc.gov/nhsn)
４）Centers for Disease Control, National Healthcare Safety Network. Device-associated Module: Ventilator Associated Protocol. January 2013 (www.cdc.gov/nhsn)
5)日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編 『成人肺炎診療ガイドライン2017』 2017.
６）Grgurich PE, et al. Diagnosis of ventirator-associated pneumonia: controversies and working toward a gold standard. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 140-50.
７）Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. AM J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
８）志馬伸朗 編 『ICU感染制御を極める』 南江堂， 2017， p.10-28
９）『人工呼吸器関連肺炎予防バンドル 2010改訂版』 日本集中治療医学会 ICU機能評価委員会編
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