今回は、ICUの入院患者さんで治療で遭遇することの多い
人工呼吸器関連肺炎(VAP)についてまとめました。
出会うことが多い分感覚的に抗菌薬を選ぶことも多かったので、今回色々と改めて文献を見て勉強し直しました。日々の診療の参考にしていただけたら幸いです。
１．ポイント
●VAPの定義を曖昧にしない
●発症時期によって起因菌は異なる
●各施設ごとの検出菌のデータをもとに抗菌薬を選択する
●VAPは予防が何よりも大事
２．定義・疫学
人工呼吸開始後48時間以降に発症した肺炎のこと
発生率：1.3例/1000患者・日１）
致死率：6～30%→ICUでの院内感染として最多２）
※VAEとVAP
2013年にCDCで提唱された定義によると、VAPとはVAE、つまり人工呼吸器に関連する合併症という概念の中の一部を指します３）
【人工呼吸器関連イベント（VAE）】４）
酸素化悪化の前後2日以内に，下記のいずれかを満たす
①検体の培養で，下記基準以上の陽性，またはそれに準じた半定量結果を示す
・ 気管内吸引物 ≧105CFU/mL
・ 肺胞洗浄 ≧104CFU/mL
・ 肺組織 ≧104CFU/g
・ 保護検体ブラシ≧103CFU/mL
②Geckler 5群の膿性分泌物があり，かつ以下の検体からの培養陽性
喀痰，気管内吸引物，肺胞洗浄，肺組織，保護検体ブラシ
③以下の検査のいずれかが陽性
・ 胸水培養
・ 肺組織病理検査
・ レジオネラ検査
・ 各種ウィルス検査
VAEはVAC、IVAC、possible VAPの3階層に分かれています。人工呼吸器下で2日以上安定している状態をベースラインとし、以下のように分類します。
●呼吸状態の増悪が2日以上続く状態＝VAC
●さらに呼吸状態が増悪した日の前後2日で感染を疑う所見を呈する場合＝IVAC
つまりVAPとは独立した概念ではなく、人工呼吸器に関連した合併症の中の1型と考えるべきなのです。
３．原因
口腔・咽頭内の微生物の誤嚥
気道における微生物の定着・増殖
気道上皮損傷による異物除去能力の低下
鎮静に伴う咽頭反射，咳反射の消失
気管チューブ内外におけるバイオフィルム形成
制酸薬投与による胃酸pHの上昇
原因は様々ですが、やはり人工呼吸管理期間が長ければ長いほど発症リスクは高まるので、早期人工呼吸器離脱を目指したマネジメントが大切です(以下の予防の項を参考にしてみてください)。
４．診断
VAP診断のGold Standardは定まっておらず、臨床的にVAPと診断せざるを得ないのが現状です。
1例として成人肺炎診療ガイドライン2017に載っている基準としては
炎症反応および酸素化低下、画像所見の異常と膿性痰でVAPを疑い、さらに下気道分泌物の培養などで陽性となればVAPと診断するよう推奨しています5）。
５．起因菌
発症時期が挿管後48-96時間以内のearly-onset VAPの起炎菌は一般的な市中肺炎の原因菌に似ているのに対し、発症時期が96時間以降のlate-onset VAPではEarly-onsetの起炎菌に加えて、緑膿菌や薬剤耐性菌の割合が増えてきます１,6)。
☆Early-onset VAP
•挿管後，48-96時間以内に発症
•肺炎球菌
•MSSA
•インフルエンザ桿菌
•大腸菌
☆Late-onset VAP
•挿管後，96時間以降に発症
•Early-onsetの起炎菌
•緑膿菌
•薬剤耐性菌（MRSAなど）
６．治療
耐性菌リスクが高いと判断する項目は以下の通り７）
過去90日間に抗菌薬使用歴あり
入院後5日以上経過．特に7日以上ではリスクが高い
耐性菌の多い地域や病院からの転送
HCAP（医療関連肺炎）リスクがある
過去90日間に2日以上の入院歴あり
長期療養型施設に入所中
透析中
多剤耐性菌を持つ患者の家族
免疫抑制患者
【具体的な抗菌薬選択】８）
施設それぞれの検出される細菌の頻度と薬剤感受性を考慮し、それに沿った選択が重要となってきます。
☆耐性菌を想定しない
•CTRX, ABPC/SBT etc.
☆耐性菌を想定する
CAZ，CFPM, PIPC/TAZ, カルバペネム系,VCM，LZD
＋
ニューキノロン系, アミノグリコシド系
悩ましい投与期間については、各ガイドラインでも明確に決定しているわけではありませんが、起因菌による治療機関の推奨をまとめると以下の通りです。
比較的感受性のある原因菌
：8日間（7-8日間）
S. aureus, 特にMRSA, 或いは耐性の原因菌(緑膿菌など)
：より長期. 例えば14日間.
※緑膿菌の除いて, VAPでの8日間治療の有効性は, 15日間治療と同等
実臨床では、痰の所見や酸素化、X-p所見といった臓器特異的な所見が改善傾向であればもう少し早期に抗菌薬治療を終了するケースも多い印象です。
逆に治療経過が芳しくない場合は、エコーやレントゲンでソースコントロール可能な感染源(肺膿瘍)がないかをチェックし、疑わしい所見があれば胸部CTで検索に向かうことも考慮されるでしょう。
７．予防
②人工呼吸器を頻回に交換しない
③過鎮静を避け、適切な鎮静・鎮痛を図る
④人工呼吸器離脱が可能かを，毎日評価する
⑤患者を仰臥位で管理しない
８．引用、参考文献
2）Tablan OC, et al. Guideline for preventing health-care-associated pneymonia, 2003. MMWR 2004; 53(RR03): 1-36.
３）Centers for Disease Control, National Healthcare Safety Network. Device-associated Module: Ventilator Associated Protocol. January 2013 (www.cdc.gov/nhsn)
４）Centers for Disease Control, National Healthcare Safety Network. Device-associated Module: Ventilator Associated Protocol. January 2013 (www.cdc.gov/nhsn)
5)日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン2017作成委員会編 『成人肺炎診療ガイドライン2017』 2017.
６）Grgurich PE, et al. Diagnosis of ventirator-associated pneumonia: controversies and working toward a gold standard. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 140-50.
７）Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and healthcare-associated pneumonia. AM J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
８）志馬伸朗 編 『ICU感染制御を極める』 南江堂， 2017， p.10-28
９）『人工呼吸器関連肺炎予防バンドル 2010改訂版』 日本集中治療医学会 ICU機能評価委員会編
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