多発外傷で入院した患者さん、初期治療で全身状態は安定したけど後から足趾の骨折が見つかった…
という経験はありませんか？
このような、入院後にあとから見つかる損傷は
Missed injury(delayed diagnosis injury)と呼ばれ、
文献によっては多発外傷の症例のうち4割は発見されるといわれています。
Tertiary surveyとは、このような外傷症例での損傷の見逃しを回避するための
再診察のことであり、3次調査ともよばれます。
入院後も系統立った全身診察を定期的に行うことで、
外傷の見逃しを最小限にする努力をしましょう。
Antaaとは、医師・医学生向けのオンラインプラットフォームのことです。
日々の情報のアップデートと、日本各施設で活躍されている先生方の近況が知ることが出来て、私自身とても毎回刺激を受けております。
Antaaではこのようなスライド含め、様々なコンテンツがFacebookグループ・アプリで日々配信されていますので、以下のリンクより登録し視聴してみてください！（なんと無料です！）
⭐️Antaa医師医学生限定Facebookグループはこちらから
⭐️Antaaアプリダウンロードはこちらから👇
（iOS版）
（Android版）
※今回の記事は普段よりお世話になっている、
アンター株式会社COOの西山様含め、
Antaaにて執筆の許可をいただいている記事になります。
詳細はコチラをチェック👇
【スマホ用】
【PC用】
外傷初期診療について網羅的に学びたい方はコチラ👇
以下、スライドの文章まとめです。URL等参考にしていただれば幸いです◎
【日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン(JATEC)準拠】Tertiary survey のススメ
–
外傷診療の目的 ●防ぎ得た外傷死(PTD)を回避する！ PTD:Preventable Trauma Death 適切な蘇生処置が実施されず生じる外傷死 ●受傷1時間以内の蘇生処置が 予後を左右する！ ●身体所見や検査を駆使して 迅速な診断と治療を！ スライド画像)広島大学病院 演者作成 引用)日本外傷学会外傷初期診療(JATEC) 第6版.へるす出版 2021
JATECに準じた診察手順 損傷の見逃しを回避するための再診察のこと(3次調査) 引用)日本外傷学会外傷初期診療(JATEC) 第6版.へるす出版 2021
Tertiary surveyのタイミング ●Missed injury(delayed diagnosis injury)の定義は多様… Keijzers et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012, 20 :77 初回は入院後24時間以内(次の勤務帯の申し送りまで) が妥当か
DDI(delayed diagnosed injuries)の特徴 ●最初の1-2W・退院後に多い ●手足が多い Ferree S, et al. Injury. 2016 47(4):792-6. リスク因子は 四肢外傷・高エネルギー・腹部外傷
入院後24時間以内だけでは見逃してしまう Ferree S, et al. Injury. 2016 47(4):792-6. (当論文の結論) 多発外傷患者では毎日TSを続けるべき
身体診察の前に… スライド画像)広島大学病院 演者作成 病歴と 画像を しっかりと再評価
病歴と画像の再評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●病歴 ・AMPLEを中心に ・受傷機転と外傷部位が一致している？ ●内科的問題 ・(主に)失神の原因となるものは？ ●画像再評価 ・撮影した画像すべてに目を通す ・ヤマを張らずに系統的に 参考)日本外傷学会外傷初期診療(JATEC) 第6版.へるす出版 2021
参考：病歴聴取(AMPLE) スライド画像)広島大学病院 演者作成 Ａ：アレルギー（Allergy） Ｍ：薬剤（Medication） Ｐ：既往歴（Past history ）妊娠（Pregnancy） Ｌ：最終経口摂取（Last meal） Ｅ：発生状況（Event）
身体診察のポイント 来院時との 比較が 特に重要 スライド画像)広島大学病院 演者作成
身体診察の評価項目は Secondary surveyを参考に スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●全身の身体検査と諸検査による解剖学的評価 頭部・顔面 頸部 胸部 腹部 骨盤・会陰 四肢 背面 引用)日本外傷学会外傷初期診療(JATEC) 第6版.へるす出版 2021
参考:評価項目のチェックリスト TSでは治療介入後のドレーン・処置の再評価も重要 参考)日本外傷学会外傷初期診療(JATEC) 第6版.へるす出版 2021
漏れなく検索したはずなのに… スライド画像)広島大学病院 演者作成 見逃しには ワケがある
Tertiary surveyのピットフォール ●患者が症状を訴えない状況 ・頭部外傷, アルコール, 意識障害, 挿管下 ●仰臥位で症状がわからない状況 ・背部部の挫創, 変形のない頚部骨折 ●早期には症候が出現しない損傷 ・遅発性腸間膜損傷 ●医師の注意をひく隣接臓器損傷 ・骨折に合併する神経損傷など スライド画像)広島大学病院 演者作成 参考)日本外傷学会外傷初期診療(JATEC) 第6版.へるす出版 2021
Take home message ●Tertiary survey(TS)とは損傷の 見逃しを回避するための再診察のこと ●多発外傷患者では入院直後だけでなく 定期的なTSを続けることが大切 ●系統立てたTSの流れを理解し 見逃しやすい患者背景を意識しておく
医学の学び・医学書レビューを発信させていただいています 公式LINEアカウント(定期記事配信+セミナー情報) https://line.me/R/ti/p/%40339dxpov ブログ(勉強ノート・医学書レビュー) https://dancing-doctor.com/antaa
