敗血症性ショックを見抜き、対応しよう！【Qラボセミナー 2025年11月 その3】

今回は「敗血症性ショック」についてセミナー内容をもとに、診断基準から具体的な対応まで、わかりやすく解説していきます。

敗血症性ショックの診断基準を読んでも、最初は「何それ？」と思った方も多いのではないでしょうか。

今回は、その難しい定義を紐解きながら、実践的な対応方法をお伝えします。

 

動画はこちら：

敗血症性ショックの診断基準とは

0:00～0:55

敗血症性ショックの診断基準は、以下のように定義されています：

敗血症の診断基準を満たした上で、十分な輸液負荷をしたにもかかわらず、平均血圧を65mmHg以上保つために循環作動薬を必要とし、かつ血中の乳酸値が2mmol/Lを超えるもの

初めて見ると、正直「全然わからない」と思いますよね。この複雑な定義も、一つずつ紐解いていけば理解できます。

まず重要なのは、敗血症性ショックを理解する前に、「ショックとは何か」をしっかり理解することです。

ショックは血圧低下とイコールではない

0:55～1:51

ショックを理解する上で、最も重要な原則があります。

ショック ≠ 血圧低下

この大前提を、必ず覚えておいてください。

ショックの重症度分類

• クラス1（軽症）：血圧は正常範囲のことが多い
• クラス2：まだ血圧は保たれていることが多い
• クラス3：血圧が下がり始める
• クラス4（重症）：明らかな血圧低下

つまり、血圧が下がっている時は、すでにショックがかなり進行しているのです。

救急における原則として、「バイタルサインのみでショックを判断しない」ということを肝に銘じましょう。血圧が正常でもショックの可能性はあるのです。

ショックを見抜く3つの視点

1:51～3:17

では、血圧だけに頼らずに、どうやってショックを見抜くのでしょうか。重要な3つの視点があります。

1. 中枢神経系の変化

• 酸素供給が落ちることで脳組織が障害される
• 意識障害や不穏が出現する
• ショックの早期サインとして重要

2. 腎機能の変化

• 循環が悪くなり、腎血流が低下
• 尿量が減少する
• 時間尿をしっかりモニタリングすることが大切

3. 皮膚所見の変化

これが最も鋭敏でわかりやすいサインです。

CRT（Capillary Refilling Time：毛細血管再充満時間）の評価

正しい測定方法：

• 爪をしっかり5秒間圧迫する
• 離した後、色が戻るまでの時間を測定
• 2秒以内が正常、3秒以上は異常

よくある間違い：ピッと押してすぐ離す → これでは正確に測れません

その他の皮膚所見：

• チアノーゼ
• モットリング（網状皮斑）
• 冷感、湿潤

これら3つの視点を使って、身体所見でショックを見抜くことが最も重要です。

CRTの有用性と注意点

3:17～4:54

CRT（毛細血管再充満時間）について、もう少し深掘りしてみましょう。

CRTが優れている理由

• 乳酸値よりも早期にショックを認知できるという報告が多数
• 特に小児では感度・特異度が高い
• ICUでもCRTは重要な評価項目として使われている
• 臓器障害のリスク評価にも有用

ICUは様々なモニターで数値管理されているイメージがありますが、それでもCRTのような身体所見が重視されているのです。

注意点：環境因子の影響

CRTは以下の要因で変化することがあります：

• 気温：寒い冬場などは末梢循環が悪くなる
• 体温：患者さんの体温
• 年齢

救急車で運ばれてきた直後など、寒い環境から来た場合は、これらの影響も考慮しましょう。CRTは有用ですが、盲信せず、他の所見と合わせて総合的に判断することが大切です。

敗血症性ショックでのCRTの意義

• CRTの延長は死亡率の強い予測因子
• 乳酸値よりもCRTの方が早期に正常化する
• CRTが正常化したらショックを離脱できる判断材料になる

網状皮斑を見逃すな

4:54～5:50

モットリング（網状皮斑）は、重症ショックの重要なサインです。

モットリングとは

• 皮膚に網目状の紫色の斑点が現れる状態
• 市松模様のような、あみあみの紫の所見
• 重症のショックや敗血症患者でよく見られる

特徴と重要性

• 膝から広がることが多い
• 広がれば広がるほど予後が悪い
• 敗血症性ショックでICUに入室した患者さんでよく見られる

実際の臨床では、重症患者さんを診察する際に「膝のモットリング」をチェックすることが重要です。ぜひ、膝に注目する習慣をつけてください。

ショックの本質：酸素需給バランスの破綻

5:50～7:11

ここで、ショックの本質について改めて理解を深めましょう。

ショックとは何か

酸素の需要と供給のバランスが破綻している状態

• 酸素の需要量 > 酸素の供給量
• この不均衡が循環の問題によって起きている

重要な誤解を解く

以下のような指標は、必ずしもショックを意味しません：

• 血圧が低い
• 脈拍が速い
• ショックインデックス（心拍数÷収縮期血圧）が1より大きい

これらはあくまで参考指標であり、ショックの本質は「酸素需給バランスの破綻」なのです。

ショックへの対応の基本

1. 臓器灌流を維持する
   • 各臓器・組織への血流を維持
   • そのために血圧を維持する
2. 平均血圧（MAP）65mmHg以上を目標
   • MAPは臓器灌流を規定する血圧
   • 多くのガイドラインで推奨されている
3. 酸素供給を増やし、需要を減らす
   • 酸素化の改善
   • 代謝の抑制（鎮静など）

蛇口とスプリンクラーの例え

心臓から送られる血液を、蛇口から出る水に例えると：

• 蛇口から水を出し、スプリンクラーで各組織に散布する
• 心原性ショック：蛇口から出る水が少ない（心拍出量の低下）
• 血液分布異常性ショック（敗血症）：ホースの圧力が弱い（血管拡張） → どちらも組織への水（酸素）供給が不足する

血圧を規定する因子を理解する

7:11～9:31

血圧をどうやって維持するか、その仕組みを理解しましょう。

平均血圧（MAP）の計算式

MAP = 心拍出量 × 血管抵抗

さらに深掘りすると：

心拍出量 = 1回心拍出量 × 心拍数

1回心拍出量は以下の3つの因子で決まる：

1. 前負荷：心臓に戻ってくる血液量（輸液量）
2. 心収縮力：心臓自体がどれだけ強く収縮するか
3. 後負荷：心臓が血液を送り出す先の血管抵抗

これらが複雑に絡み合って平均血圧が形成されています。

輸液の意味

輸液をするということは：

• 前負荷を増やす
• → 1回心拍出量が増える
• → 心拍出量が増える
• → 平均血圧が上昇する

このロジックを理解することが、ショック管理の基本です。

敗血症性ショックの複雑な病態

9:31～11:02

敗血症性ショックは、単純な病態ではありません。

敗血症性ショックの分類

基本的には血液分布異常性ショックに分類されますが、実際には複数の病態が複合的に絡み合っています。

複合する病態：

1. 血液分布異常（必発）
   • 血管の不適切な拡張
   • 血管透過性亢進（血管から水分が漏れ出る）
2. 循環血液量減少
   • 血管からの水分漏出により発生
   • 相対的な血液量不足
3. 心原性要素（重症例で合併）
   • 敗血症性心筋症
   • 軽症では合併しないことが多い
   • 重症のショックでは合併しやすい

このように、敗血症性ショックは様々な病態が組み合わさった複雑な状態なのです。

なぜ輸液が有効か

• 血管拡張に対して循環血液量を増やす
• 血管透過性亢進による血液量減少を補う
• 前負荷を増やして心拍出量を維持する

輸液の実際：どれくらい入れるか

11:02～11:51

ガイドラインで推奨されている輸液量を確認しましょう。

初期輸液の推奨

体重1kgあたり30ml以上を3時間以内に投与

具体例：

• 50kgの患者さん → 50kg × 30ml = 1,500ml
• 細胞外液500mlのパックなら3本分

これが基本的な推奨です。

輸液反応性の評価

ただし、すべての患者さんに一律にこの量を入れるわけではありません。

輸液反応性とは： 輸液をすることで1回心拍出量（心拍出量）が増えるかどうかを評価すること

• 輸液反応性がある → 輸液を続ける
• 輸液反応性がない → 輸液以外の方法を検討

管理の原則

• 救急外来でショック離脱を目指すのはもちろん
• しかし、輸液しても血圧が低い場合は集中治療室（ICU）管理が必要
• ICUの準備をしながら治療を進める

敗血症性ショックは、最初からICUでの管理を想定して対応することが重要です。

輸液反応性の評価方法

11:51～14:01

輸液反応性をどう評価するか、少しアドバンスな内容ですが重要です。

評価方法の2つのアプローチ

1. 静的指標による静的評価

• CVP（中心静脈圧）
• IVC（下大静脈）の径
• エコーで見やすいが、精度はやや劣る

2. 動的指標による動的評価（推奨）

近年のガイドラインでは、こちらが推奨されています。

動的評価の具体的方法：

a) SVV（stroke volume variation）

• Aライン（動脈ライン）が必要
• フロートラックなどのモニターが必要
• ICUで使用されることが多い

b) 呼吸性変動の評価

• 呼吸による血行動態の変化を見る
• より精度が高い

c) PLR（passive leg raising：足上げテスト）

• 最も実施しやすい方法
• エビデンスも豊富

PLR（足上げテスト）の実際

1. 患者さんの足を挙上する
2. 約300mlの輸液をしたのと同等の効果
3. 数分から5分程度効果が持続
4. エコーで1回心拍出量の変化を評価

評価の意味：

• 1回心拍出量が増加 → 輸液反応性あり（輸液が有効）
• 変化なし → 輸液反応性なし（輸液以外の方法を検討）

輸液反応性があるということは、「今は輸液をするのに効果的なタイミング」ということを意味します。

輸液のリスク：やりすぎに注意

14:01～14:54

輸液は重要ですが、やりすぎには注意が必要です。

過剰輸液のリスク

静水圧性肺水腫（肺水腫）

• 心不全患者に輸液しすぎると肺が水浸しになる
• これは敗血症患者でも起こりうる
• 血管透過性が亢進している敗血症では特に注意

対策：輸液だけに頼らない

血圧を上げる方法は輸液だけではありません。他の方法も並行して使用することが重要です。

循環作動薬（カテコラミン）の使い方

14:54～17:21

輸液だけでは血圧が維持できない場合、循環作動薬（カテコラミン）を使用します。

第一選択：ノルアドレナリン（ノルアド）

• 血管を直接収縮させる
• 敗血症性ショックの第一選択薬
• 血管拡張に直接効果がある

第二選択：バソプレシン

• ノルアドレナリンをある程度使用した後に併用
• 特に重症例で有効

使用が推奨されない薬剤

• ドパミン
• アドレナリン → 現在は推奨度が低い

例外：ドブタミン

敗血症性心筋症（心収縮力の低下）がある場合：

• ドブタミンの併用を考慮
• 心収縮力を高める強心薬として使用

ノルアドレナリンの投与経路

従来： 中心静脈からの投与が原則

近年の知見： 末梢静脈からでも安全

末梢投与の条件：

• 濃度：0.1～0.2γ（ガンマ）程度
• 期間：数日程度まで

リスク： 血管外漏出による皮膚壊死・組織障害

実践的な使い方：

• 夜勤帯などで一時的に使用
• ノルアドレナリン3アンプルを生食50mlで希釈
• 時速5～10ml程度までなら許容範囲
• 翌日日中に中心静脈確保を検討

末梢投与のメリット：

• 不必要な中心静脈穿刺を避けられる
• 合併症リスクの軽減
• 早期にショックから離脱できれば中心静脈が不要

注意点：

• なるべく大きな末梢静脈を選択
• 慎重な観察が必要
• 血管外漏出に注意

実践的な治療アルゴリズム

17:21～18:59

最後に、具体的なアクションプランをまとめます。

最初から表を見ると圧倒されますが、順序立てて学んできたので、理解できるはずです。

基本的な治療の流れ

1. 初期輸液

• 体重×30ml以上を3時間以内
• 輸液反応性を評価しながら投与

2. 血圧維持

• 目標：平均血圧（MAP）65mmHg以上
• 輸液だけで達成できない場合は次のステップへ

3. カテコラミン開始

近年のトレンド：早めのカテコラミン使用

従来：輸液を十分に行ってからカテコラミン 現在：輸液過多を避けるため、早めにカテコラミン開始

具体例：

• 50kg患者で1,500ml必要な場合
• 1,000ml程度投与しても血圧が上がらなければ、早めにカテコラミン開始を検討

4. ノルアドレナリンの使用

• まずはノルアドレナリン開始
• 効果不十分なら増量

5. 重症例への対応

ノルアドレナリン0.2γ以上使用している場合：

a) バソプレシンの併用

• ノルアドレナリンと併用
• 血管収縮効果を増強

b) ヒドロコルチゾン（ステロイド）の併用

• 重症敗血症性ショックで考慮
• 血管反応性の改善を期待

6. 敗血症性心筋症がある場合

• ドブタミン（強心薬）の併用を検討

7. 輸液反応性の継続評価

輸液を続けるか、強心薬を使うかの判断：

• PLRなどで輸液反応性を評価し続ける
• エコーでのハンズオン評価が理想

最も重要な並行作業：ソースコントロール

• 感染源の除去（ドレナージ、デバイス抜去など）
• これがなければ、どれだけ輸液や薬剤を使っても改善しない

まとめ：敗血症性ショックへの対応の全体像

敗血症性ショックの管理について、重要なポイントを振り返りましょう。

1. ショックの本質を理解する

• ショック≠血圧低下
• 酸素需給バランスの破綻が本質
• 身体所見（意識・尿量・皮膚）で評価

2. 身体所見を活用する

• CRT（5秒圧迫）で循環を評価
• モットリング（特に膝）をチェック
• これらは乳酸値より早期にショックを検知

3. 血圧維持のメカニズムを理解

• MAP = 心拍出量 × 血管抵抗
• 心拍出量 = 1回心拍出量 × 心拍数
• 前負荷・心収縮力・後負荷が影響

4. 敗血症性ショックの複雑な病態

• 血液分布異常（血管拡張）
• 循環血液量減少（血管透過性亢進）
• 敗血症性心筋症（重症例）

5. 治療の基本戦略

• 初期輸液：体重×30ml（3時間以内）
• 輸液反応性を評価（PLRなど）
• 早めのカテコラミン開始（過剰輸液を避ける）
• ノルアドレナリン第一選択
• 重症例はバソプレシン・ステロイド併用

6. 実践的なポイント

• ICU管理を前提に対応
• ノルアドレナリンは条件付きで末梢投与可
• ソースコントロールを必ず実施
• 継続的な評価と調整が重要

 

敗血症性ショックは複雑で難しい病態ですが、一つずつ理解していけば、適切な対応ができるようになります。

今回学んだ内容は、何度も繰り返し復習することで、より深く理解できるようになります。実際の臨床でも、学んだアルゴリズムを意識しながら対応していきましょう。

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