【整形外科医向け】知っておきたいABCDアプローチの勘所とダメージコントロール戦略

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※今回の記事は普段よりお世話になっている、

アンター株式会社COOの西山様含め、

Antaaにて執筆の許可をいただいている記事になります。

• #1.

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• #2.

  外傷初期診療の目的 スライド画像)広島大学病院　演者作成 防ぎ得た外傷死(PTD)の回避 PTD: Preventable Trauma Death 適切な蘇生処置が実施されず生じる外傷死 受傷1時間以内 蘇生処置が予後を左右

• #3.

  救急隊からの連絡 打ち合わせ (ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey・ABCDアプローチ Damage Control Surgery Secondary survey 根本治療 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #4.

  本日の目標 ●見逃しがちなABCの異常の認知ができる ●初治療介入の優先順位を決める思考回路がわかる ●骨盤骨折のダメージコントロール戦略がわかる スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #5.

  目次 ①ABCDアプローチの勘所 ②Damage Control Strategy ③ Damage Control Orthopedics スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #6.

  目次 ①ABCDアプローチの勘所 ②Damage Control Surgery ③Damage Control Orthopedics スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #7.

  ABCDアプローチ 酸素の取り込みの順に評価＋介入 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #8.

  ABCDアプローチの原則は評価と介入 気道確保の必要性 気道確保 人工呼吸の必要性 人工呼吸 ショックの有無 原因検索 治療介入 切迫するDの有無 ABC安定化 CT画像評価 の準備

• #9.

  ABCDアプローチのポイント ●バイタルサインのみを当てにしない！ ●五感をフルに使って評価！ ●第一印象でBCDに 　異常を認めても必ずAから診察 　➡Aから順に問題を解決していく スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #10.

  ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #11.

  目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #12.

  SpO2は低下してないので 気道は開通していますね… スライド画像)広島大学病院　演者作成 本当に正しい…？

• #13.

  気道の異常はエマージェンシー 数分で心停止することも… スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #14.

  気道確保の必要性➡気道確保 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #15.

  気道の評価項目 【具体的な手順】 ①声掛け➡②聴診➡③視診

• #16.

  ①声掛け 発語があればOK 発声なし 曇り声は 緊急！！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #17.

  ②聴診 ストライダー(吸気時喘鳴)がないか ➡あれば挿管が必要な可能性↑ 完全閉塞時 呼吸音は 聞こえない！

• #18.

  ③視診 ●吸気時にどのように呼吸筋を使っているかを確認 ●胸とお腹が交互に動くシーソー様の呼吸が特徴 気管牽引 陥没呼吸 喉頭隆起 下顎骨折・変形・出血

• #19.

  胸が上がっていれば気道はOK…？ ●気道閉塞があっても肋骨は相対的に挙上して見える… 胸の上がりだけで評価してはならない！ 引用) 自発呼吸アセスメント指針作成ワーキンググループ,編.自発呼吸アセスメント指針.日本呼吸療法医学会2019 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #20.

  気道確保 フローチャート例 出血・嘔吐・窒息の疑い 脊髄損傷の疑い 気道が保てるか 気道が保てない場合 口腔内吸引 下顎挙上 トリプルエアウェイマニューバー 頭蓋底骨折の疑い 仰臥位など体位調整 マスク換気しつつ 気管挿管を準備 経鼻 エアウェイ(※) ※嘔吐反射の誘発なく、深昏睡なら経口エアウェイ考慮 あり なし なし あり はい いいえ あり なし スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #21.

  目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation) スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #22.

  人工呼吸の必要性➡人工呼吸 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #23.

  呼吸の評価項目 酸素化・換気・呼吸仕事量の評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #24.

  TAF３X　生理学的異常をきたす致死的胸部外傷 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版

• #25.

  緊張性気胸は身体所見で見抜く！ 引用) Pich H, et al. Anaesthesist. 2015;64(5):403-19. ●閉塞性ショックを呈する気胸 ●迅速な診断と胸腔穿刺・ドレナージが必要 ●画像検査を待っていると心停止の可能性あり…

• #26.

  フレイルチェスト➡人工呼吸を考慮 ●2カ所以上の肋骨・肋軟骨骨折が上下連続して複数存在 ●吸気時:陥没 呼気時:膨隆 ➡奇異性胸郭運動 ●正常な胸郭との連続性を失った胸郭部分 　➡フレイルセグメント スライド画像) Eric Legome, et al. Up To Date® Initial evaluation and management of chest wall trauma in adults を参考に作成

• #27.

  Secondary survey の胸部X-p読影 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 き きょう きょう たて よこ よこ こつ こつ なん なん ちゅ き:気管 きょう:胸腔・肺実質 たて:縦隔 よこ:横隔膜 こつ:骨性胸郭 なん:軟部組織 ちゅ:チューブ・ライン (すべての管の位置のチェックを) スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #28.

  横隔膜が切れ込んでいる…？(臥位時) Mekeirele M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 ;204(3):357-8. スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #29.

  気胸！ Deep sulcus sign 横隔膜が切れ込んでいる…？(臥位時) Mekeirele M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2021 ;204(3):357-8. スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #30.

  肺エコーを活用 スライド画像)広島大学病院　演者作成 　　皮下気腫が存在する場合や著しい肥満患者では診断能⇩ ●エコーによる外傷性気胸の診断精度 　感度＞80% 特異度＞98% 　※胸部X-p：感度40-50% 特異度99% 引用)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 正常所見のポイント A line / Lung sliding 異常所見のポイント B line / Lung slidingの消失 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #31.

  Lung slidingに着目 肋骨が両端に見える 箇所で観察 スライド)『みんなの救命救急科』書籍内コラム(p142-5)を参考に作成 　　　　　エコー画像はスライド作成者が撮影 ●Lung sliding 　・肺実質の表面の高エコー領域 　　＝臓側胸膜 　・呼吸に合わせて胸膜がぬるぬると 　　滑るのが正常 ●胸膜のすべりが観察できなくなる 　➡気胸

• #32.

  目次～ABCDアプローチ ①気道(Airway) ②呼吸(Breathing) ③循環(Circulation)

• #33.

  ショックの認知➡原因検索・治療介入 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #34.

  スライド画像)広島大学病院　演者作成 血圧は低下してないので ショックには至っていないようですね… 本当に正しい…？

• #35.

  ショックとは… 循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #36.

  ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #37.

  循環の評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #38.

  ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #39.

  ショックの原因検索 非出血性ショック 出血性ショック 外傷によるショック患者は90%が出血性ショック 出血源を確認し、早期に止血 スライド画像)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版を参考・引用し演者一部改変

• #40.

  参考 外傷における出血量の推定 参考)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #41.

  出血源はMAPで検索 参考)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集 外傷によるショック患者は90%が出血性ショック MAPで出血源を確認し、早期に止血 　　この3か所からの出血の検索目的にX-p エコーを実施 Massive hemothorax（大量血胸） Abdominal hemorrage（腹腔内出血） Pelvic fracture（骨盤骨折）

• #42.

  FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) ●外傷診療で心嚢・腹腔・胸腔の液体貯留 　を評価する超音波検査方法 ●ショックの原因検索に有用 　➡心タンポナーデ・腹腔内出血・大量血胸 ●液体貯留があれば陽性　なければ陰性と判定 引用)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集

• #43.

  FASTの注意点 参考)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集 ●腹腔内液体貯留の検出率 感度74%　特異度98% 　➡除外診断のツール× 　繰り返し何度も実施！ Netherton S, et al. CJEM. 2019 Nov;21(6):727-38. ●胸腹部に外力が加わっている可能性を否定できない場合　 　ショックでなくても実施

• #44.

  FASTの評価部位 引用) Richards, J. R. & Mcgahan, J. P. Radiology 283(1), 2017. Montoya J,et al. Eur J Trauma Emerg Surg. 42(2):119-26, 2016 スライド画像)広島大学病院　演者作成 1 2 3 4

• #45.

  骨盤骨折による大量出血 参考)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集 骨盤骨折に伴う出血は後腹膜 ➡ エコーでは評価できない！ 　　不安定型の骨盤骨折があれば大量出血の可能性あり　 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #46.

  出血性ショックの治療フローチャート 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ショックの認知 スライド画像)広島大学病院　演者作成 入れて(輸血)-入れて(挿管)-止める(止血) 初期輸液 成人1L 小児20mL/kg 循環破綻 大腿動脈触知不可 徐脈・無気力 安定 不安定 responder Non responder Transient responder Secondary Surveyへ 　大量輸液による希釈性凝固障害を避ける！！

• #47.

  外傷死の3徴を防ぐ スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●重症外傷において予後不良の原因となる3つの因子 凝固異常 低体温 代謝性 アシドーシス 引用)吉野篤人「damage control surgery（DCS），およびplanned reoperation 外傷処置」医学書院、2011年

• #48.

  大量輸血(MT)を検討する症例 MT: Massive Transfusion ・高エネルギー外傷の受傷機転 ・ Cの異常がある四肢体幹部外傷 ・ FAST陽性の外傷 ・ 状態の把握がされている転院症例 スライド画像)広島大学病院　演者作成 　RBCに加えて早期からFFPを投与することが重要

• #49.

  Eの評価と介入も非常に大切 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #50.

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• #51.

  目次 ①ABCDアプローチの勘所 ②Damage Control Surgery ③ Damage Control Orthopedics スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #52.

  JATECと外傷外科手術の位置づけ 参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック 蘇生の一のための止血術が必要 　止血術はABCDアプローチの一環 　ABCDアプローチのC(循環)に該当 ●初期輸液療法に反応なし　(血圧70/40 脈拍130) 　・腹部 FAST陽性(経時的に増量) ▶開腹 　・胸部 大量血胸▶開胸 　・骨盤 不安定型▶TAE・創外固定・後腹膜パッキング

• #53.

  根本手術？それとも… 例）腹部外傷参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック ダメージコントロール 回腸完全離斷 肝損傷(右葉)で持続する出血 上腸間膜静脈出血 患者は手術中もショック状態 肝臓の止血(肝右葉切除術) 上腸間膜静脈の縫合修復術 小腸吻合術 手術時間:5時間00分 肝臓の止血(パッキング) 上腸間膜静脈の結紮 小腸閉鎖術 手術時間:1時間10分 PTDの発生!! JATECの理念は手術にも必要

• #54.

  外傷外科手術の4つの要素 参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック スライド画像)広島大学病院　演者作成 戦略 Strategy 戦術 Tactics チーム Team 迅速性と的確性 Speed & Suitability

• #55.

  戦略 Strategy 外傷診療の「ロードマップ」参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック 外傷外科の特殊性を理解した戦略決定 容態の変化に応じて戦略も変わる 緊急止血 or 経過観察 手術 or TAE or CTを優先 根治手術 or DCS 優先すべきは? 開胸 or開腹

• #56.

  戦術 Tactics 外傷診療の「アプローチ」参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック 戦術を誤ると外傷死の3徴が揃ってしまう ▶PTDの発生 人員や物品はどう確保? 初療室 or 手術室 or ICU 術式は？ 止血法? 低体温は？

• #57.

  外傷死の3徴が揃う前に ダメージコントロールの決断を！ スライド画像)広島大学病院　演者作成 凝固異常 低体温 代謝性 アシドーシス 引用)吉野篤人「damage control surgery（DCS），およびplanned reoperation 外傷処置」医学書院、2011年 　3徴をダメージコントロールの指標にしてはならない！

• #58.

  初期輸液療法に反応なし FAST陽性(経時的に増量) 胸部X線骨盤X線異常なし 戦略 戦略：ダメージコントロール CT検査なしで開腹 術後にTAE 戦術 場所：初療室 術式：ガーゼパッキング 低体温の保温も

• #59.

  t Damage control strategyのまとめ 参考)改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック Damage control strategy DC0 病院前診療 DC1 DC2 DC3 DC4 蘇生的手術 術後集中治療 計画的再手術 Damage Control Surgery Damage Control Resuscitation Permissive hypotension Hemostatic Resuscitation

• #60.

  Damage control resuscitation ダメージコントロール戦略成功のための基本的蘇生法 スライド画像)広島大学病院　演者作成 1. 低血圧の許容 Permissive hypotension 早期の止血術開始・迅速な止血 手術時間の短縮・迅速な手術終了・手術室からの早期離脱 止血までは収縮期血圧<90mmHg程度を目指した蘇生 すぐに止血を行うことが前提 2. 止血機能の改善 Hemostatic resuscitation 3. 止血のための蘇生的手術 (DC1) 早期からの大量輸血療法 RCC FFP=1:1 Massive transfusion protocol (MTP) トラネキサム酸の投与 希釈性凝固障害の予防

• #61.

  Damage control surgery 第1ステップ (DC1) Abbreviated surgery 出血と感染コントロールのための 必要最低限の手術 　外傷死の三徴 の改善 第2ステップ (DC2): Surgical critical care 集中治療室での全身管理 第3ステップ (DC3): Planned re-operation 待期的な根治的手術 、 再建術

• #62.

  整形外科医は DCSにどう関わるか…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #63.

  目次 ①ABCDアプローチの勘所 ②Damage Control Strategy ③Damage Control Orthopedics スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #64.

  Damage control Orthopedics 3段階のstaged management 第1ステップ (DC1) Abbreviated surgery 創外固定による一時的な 骨折固定と止血 　外傷死の三徴 の改善 第2ステップ (DC2): Surgical critical care 蘇生と集中治療室での全身管理 第3ステップ (DC3): Planned re-operation 髄内釘などによる二期的内固定への変換 Windows of opportunity 5-7日後 改訂第6版 外傷初期診療ガイドラインJATEC 2021 へるす出版 より引用

• #65.

  Early Total Care(ETC) Damage control Orthopedics（DCO） ●全身状態が安定した胸部外傷を伴わない例▶ETC ●ボーダーライン(patient at risk)の例 　▶DCOへの移行を考慮しつつETCを実施 ●頭部外傷を有する不安定な症例▶DCO 　…凝固障害に注意 改訂第6版 外傷初期診療ガイドラインJATEC 2021 へるす出版 より引用

• #66.

  橈尺骨骨折 外傷性SAH 肝損傷(ERで開腹▶TAE後) 戦略 戦略：ETC or DCO 戦術 場所：初療室 or 手術室 or ICU 術式：プレート固定 or 創外固定 or pinning 改訂第6版 外傷初期診療ガイドラインJATEC 2021 へるす出版 を参考に作成

• #67.

  DCOを考慮するシチュエーション 症例の経験共有

• #68.

  Take home message ●ABCDアプローチの原則は介入の必要性を評価 　し, 遅延なく治療介入を進めること ●重症外傷の蘇生ではDCS、DCOの概念が重要 ●骨盤骨折における創外固定・後腹膜パッキング　 　の立ち位置を理解する スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #69.

  当スライドの参考文献 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第６版編集委員会(編著), JATEC第6版 へるす出版 2021 改訂第２版 SSTT 外傷外科手術治療戦略（SSTT)コース 公式テキストブック 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン改訂第3版編集委員会 (編集),日本外傷学会 (監修), 外傷専門診療ガイドライン JETEC　へるす出版 2023 日本救急医学会, 日本救急医学会専門医認定委員会(編著),救急診療指針 改訂第5版 へるす出版 2018 箕輪良行 他(編集), Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケアPTLS シービーアール 2012 ダメージコントロール整形外科−四肢多発外傷への対処法 (OS NOW Instruction) MEDICAL VIEW 2013 整形外科SURGICAL TECHNIQUE BOOKS 9 骨盤骨折 2022 三谷雄己(著), 志馬伸朗(監), みんなの救命救急科 中外医学社 2022

• #70.

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