「pH 7.25です」と報告を受けて、「代謝性？呼吸性？どっちだろう…」と迷ったこと、ありませんか？
私も研修医の頃、血液ガスの結果を見て固まっていた時期がありました。でも、見分け方は実はシンプルなんです。この記事では、pHが低い時（アシデミア）の鑑別方法をお伝えします。覚えるのは2つのキーナンバーだけです(1)。
まず確認：アシデミアとは
pH < 7.35 の状態をアシデミア（酸血症）と呼びます(1)。
アシデミアを引き起こす病態には、呼吸性アシドーシスと代謝性アシドーシスの2つがあります。
2つのキーナンバーを覚えよう
血液ガスを読むとき、まず覚えてほしい数字があります(1,2)。
📊 キーナンバー
PaCO₂ = 40 mmHg
HCO₃⁻ = 24 mEq/L
この2つが基準値です。ここから「どちらがどう動いているか」を見るんです。
呼吸性 vs 代謝性：どう見分ける？
pHが低い（アシデミア）とき、次のように考えます(1,2)。
✅ 鑑別のポイント
- PaCO₂が40より高い → 呼吸性アシドーシス（CO₂が溜まっている）
- HCO₃⁻が24より低い → 代謝性アシドーシス（HCO₃⁻が減っている）
📋 呼吸性と代謝性の比較
| 病態 | pH | PaCO₂ | HCO₃⁻ |
|---|---|---|---|
| 呼吸性アシドーシス | ↓ | ↑（40より高い） | → or ↑（代償） |
| 代謝性アシドーシス | ↓ | → or ↓（代償） | ↓（24より低い） |
💡 臨床のコツ
pHを酸性側に動かしている方が「原因」、それを打ち消そうとしている方が「代償」です。キーナンバーからどちらがどう動いているかを見れば、原因がわかります(1)。
呼吸性アシドーシスの原因
呼吸性アシドーシスは、CO₂が体内に蓄積することで起こります(1,2)。要するに「換気ができない」状態です。
💡 呼吸性アシドーシスの原因
- 気道閉塞：異物、喉頭浮腫
- 肺疾患：COPD急性増悪、重症喘息、肺炎
- 神経筋疾患：ギラン・バレー症候群、重症筋無力症
- 中枢神経抑制：薬物中毒、脳幹障害
- 胸郭異常：フレイルチェスト、高度肥満
患者さんの呼吸状態を観察することが重要です。呼吸が浅い、遅い、努力様呼吸があるなど、「換気がうまくいっていない」サインを探しましょう(2)。
代謝性アシドーシスの原因
代謝性アシドーシスでは、アニオンギャップ（AG）を計算することが次のステップです(1,3)。
📊 アニオンギャップ
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
正常値：12 mEq/L（8〜16の範囲）
📋 AGによる分類
| 分類 | 原因 |
|---|---|
| AG開大性 （AG > 12） |
乳酸アシドーシス、ケトアシドーシス、腎不全、中毒（LKKT） |
| AG正常型 （高Cl性） |
下痢、尿細管性アシドーシス、生理食塩水大量投与 |
AG開大性代謝性アシドーシス：LKKT
AG開大性代謝性アシドーシスの原因は、LKKTという語呂で覚えましょう(3)。個人的には、この語呂が一番使いやすいと思います！
📊 LKKT（エルケーケーティー）
- L：Lactate（乳酸）← 最も多い！
- K：Ketoacidosis（ケトアシドーシス）← DKA、アルコール性、飢餓性
- K：Kidney failure（腎不全）
- T：Toxin（中毒）← メタノール、エチレングリコール、サリチル酸など
💡 臨床のコツ
AG開大性代謝性アシドーシスを見たら、まず乳酸値をチェック。乳酸が高ければ、ショックや敗血症などの致死的な病態を疑います。次に血糖と尿ケトンでケトアシドーシス、BUN/Crで腎不全をチェックしましょう(3,4)。
補正HCO₃⁻で隠れた異常を見抜く
AG開大性代謝性アシドーシスがあるとき、もう一歩踏み込んで補正HCO₃⁻を計算してみましょう(1,3)。
📊 補正HCO₃⁻の計算式
補正HCO₃⁻ = 実測HCO₃⁻ + ΔAG
（ΔAG = 実測AG − 12）
✅ 補正HCO₃⁻の解釈
- 補正HCO₃⁻ が 24前後（22〜26） → AG開大性代謝性アシドーシスのみ
- 補正HCO₃⁻ が 24より低い → AG正常型代謝性アシドーシスも合併
- 補正HCO₃⁻ が 24より高い → 代謝性アルカローシスも合併
これで「隠れた酸塩基平衡異常」を見つけることができます。
代償が適切かを確認する
代謝性アシドーシスでは、呼吸で代償しようとします。この代償が適切かどうかを確認することで、混合性障害を見抜けます(1,2)。
✅ Winterの公式
予測PaCO₂ = 1.5 × HCO₃⁻ + 8（±2）
- 実測PaCO₂が予測より高い → 呼吸性アシドーシスの合併
- 実測PaCO₂が予測より低い → 呼吸性アルカローシスの合併
その他の代償の式はこちらから学べます▼
💡 臨床のコツ
代償は「完全に打ち消す」ことはありません。代償だけでpHが正常に戻ることはないんです。もしpHが正常なのに異常な値があれば、混合性障害を疑いましょう(1)。
まとめ
✅ アシデミアの鑑別
- キーナンバー：PaCO₂ = 40、HCO₃⁻ = 24
- PaCO₂ > 40 → 呼吸性アシドーシス（換気障害）
- HCO₃⁻ < 24 → 代謝性アシドーシス → AGを計算
- AG開大 → LKKT（乳酸、ケトン、腎不全、中毒）
- AG正常 → 下痢、尿細管性アシドーシス、生食大量投与
- 補正HCO₃⁻で隠れた異常を見抜く
- Winterの公式で混合性障害を見抜く
その他の代償の式はこちらから学べます▼
引用文献
- Berend K, de Vries APJ, Gans ROB. Physiological Approach to Assessment of Acid-Base Disturbances. N Engl J Med. 2014;371(15):1434-1445.
- Emmett M, Narins RG. Clinical Use of the Anion Gap. Medicine (Baltimore). 1977;56(1):38-54.
- Kraut JA, Madias NE. Metabolic Acidosis: Pathophysiology, Diagnosis and Management. Nat Rev Nephrol. 2010;6(5):274-285.
- Wardi G, Brice J, Correia M, et al. Demystifying Lactate in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2020;75(2):287-298.
どうですか？あなたの感想を聞かせてください。
アシデミアの鑑別、整理できましたか？
キーナンバー「40と24」を覚えておけば、呼吸性か代謝性かがすぐにわかります。明日から使ってみてください。
