医学ノート

【外傷】救急外来での気道(A)・呼吸(B)への評価と介入【JATEC】


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救急外来での診察で避けては通れない外傷患者さんへの対応についてまとめます。

今回は、外傷患者の気道(A)・呼吸(B)への評価と介入についてです。

日本の外傷診療のスタンダードである、JATECのガイドラインを中心に論文や公開されている教育スライドを用いて解説していきます。

JATECコースは、外傷診療に必要な知識と救急処置を、模擬診療を介して学習いただくトレーニングコースのこと。

JTCR(日本外傷診療研究機構)では、「外傷初期診療ガイドライン」で示した標準的な診療が実践できるよう「JATECコース」を開催しています。

1.まず外傷全般において大切なこと

●JATECの基本に沿った、ABCDEアプローチが何よりも最優先される。

A:airway

B:breathing

C:circulation

D:disfunction of CNS

E:Exposure and environmental control 

●救急隊からの連絡はMISTに沿って聴取
M:mechanism
I:injury
S:sign
T:treatment

●外傷診療の基本 必ずこの3つの観点に分けて
内因的疾患・症候⇒外傷⇒主訴以外の部位・主訴・生理学的変化

外傷診療においては、まず何よりもABCDEアプローチが最優先されます。

これは、外傷患者に致死的なバイタルの変化が起きていないかを素早く正確に評価する方法で、Primary Surveyとも呼ばれることがあります。

救急隊からの連絡については、上記のMISTを中心に情報収集します。

特にバイタルに変化をきたすような症状や所見がないかを聴取します。

墜落外傷、ハンドル外傷などエピソードで重症外傷と推察されるキーワードは聞き逃さないようにすべきです。

※救急隊からの現場での情報は大変有用ですが、搬送中に状態が変わることも往々にしてあるので参考にしつつも鵜呑みにはしないようにしましょう。

最後に、外傷患者さんを診療していると外傷部位にばかり目が行きますが、そもそもなぜこの部位を受受傷したのか、内因性の原因がないかも念頭に置いて診察をしていきましょう。

2.気道(A)

〈A気道〉
酸素、モニターと身体診察を参考に気道を評価

●気道確保の適応
・頻呼吸
・上気道閉塞
・意識レベル低下

●GCS8以下・ショックは挿管考慮

●9歳以下はカフなし、9歳以上はカフつき

気道の異常は最も緊急性が高く、気道確保が遅れると数分単位で心肺停止に陥ってしまいます。

気道確保の適応についてはしっかりと暗記し、挿管が必要なタイミングの判断を遅らせないようにしましょう。

また、小児患者を診察する際は気管チューブの選択についても把握しておくことが大切となります。

救急隊からの連絡の時点で年齢より必要なチューブを推定しておくことが大切です。

また、挿管前後(陽圧換気)をする前後の聴診は欠かさず行いましょう。

 

3.呼吸(B)

酸素、モニターと身体診察を参考に評価していきます。

聴診所見は特に重要です。左右差に注意しながら聴診することで素早く多くの情報を得ることが出来ます。

ABを合わせて評価する場合、特に重要なのが致死的な胸部外傷を見逃さないことです。

Primary Surveyでの胸部レントゲンでは以下の項目を確実に評価しましょう。

 

4.引用文献

外傷初期診療ガイドラインJATEC改訂第5版

 

林 寛之 :ステップビヨンドレジデント 3 外傷・外科診療のツボ編

Antaa公開スライド:【初期研修医向け】ER(救急外来)/整形外科セミナー 藤井達也

 

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