【Qラボ2026年11月アーカイブセミナーその1】5 killer chest painを学ぼう① 急性冠症候群

11月のQラボでは、胸痛のなかでも見逃したくない5つの疾患「5 killer chest pain」を取り上げます。講師は、秋田大学医学部附属病院 高度救命救急センターの前野恭平先生です。その1となる今回は、急性冠症候群（ACS）を扱います。典型的な症状に加えて、胸痛のない心筋梗塞や、心電図・トロポニン・心エコーの読み方を一緒に確認していきましょう。

0. 5 killer chest painとは

胸痛の原因のなかで、重症度が高く、診断が遅れると命に関わる5つの疾患を、5 killer chest painと呼びます。

それぞれの特徴を押さえておくことで、胸痛の患者さんを前にしたときに、何を確かめればよいかが整理しやすくなります。
 

1. 急性冠症候群とは

急性冠症候群（acute coronary syndrome：ACS）は、冠動脈の内腔が急速に狭窄・閉塞し、心筋が虚血・壊死に陥る病態です。心筋梗塞だけでなく、不安定狭心症も含めた、急性の心筋虚血を呈する病態群を指します。心筋が完全に壊死する前に、早く対応したい疾患です。

米国では、胸痛による救急外来の受診は年間約650万件にのぼり、そのうちACSは約5.1%とされています（AHA/ACCの胸痛ガイドライン、2021）。また、急性心筋梗塞の2.1%が救急外来で見逃されて帰宅していたという報告があります（Popeら、2000）。見逃しには施設差があり、症例の少ない施設で多い傾向がありました。

見逃しを減らすために、今回は典型的な症状だけでなく、非典型的な例も確認していきます。
 

2. ACSの典型的な症状

ただし、ニトログリセリンで痛みが和らいだかどうかだけで、ACSかどうかを判断することはできません。
 

3. 胸痛を伴わない心筋梗塞

胸痛がメインの今月のレクチャーですが、胸痛を伴わない心筋梗塞もあります。注意したいのは、高齢になるほど胸痛のない例が増えることです。初発の急性心筋梗塞2,586人を年齢別に検討した報告（Tisminetzkyら、2020）では、胸痛や胸部圧迫感ではない非典型的な主訴の割合は、55歳未満の11%から年齢とともに17%、28%、40%と増え、85歳以上では51%と約半数でした。

米国の大規模な登録研究（Cantoら、2000）では、心筋梗塞の33%が胸痛を伴わずに来院していました。胸痛のなかった例は、胸痛のあった例と比べて次のような特徴がありました。

胸痛がない人は受診までの時間が長く、入院の時点で心筋梗塞と診断されにくく、再灌流療法を受ける割合も低くなっていました。そのぶん院内死亡が多かったと考えられます。無痛性が多い背景としては、糖尿病、加齢、脳卒中や心不全の既往が知られています。

4. ACSのリスク因子 ― FL DASH

ACSを疑ううえで、リスク因子を確認しておくことは大切です。「FL DASH」の語呂が知られています。

当てはまる因子が多いほど、冠動脈疾患の事前確率は高まります。
 

5. ACSを疑う検査所見

心筋虚血を評価する検査は、次の3つです。

• 心電図

  ST変化の有無と、新規の左脚ブロックを確認します。

• トロポニン

  値の上昇と、0時間から1時間の上昇幅を確認します。腎機能によって値が左右されるため、解釈に注意が必要です。

• 心エコー

  壁運動異常を確認します。あわせて、上行大動脈径と右心負荷所見も確認します。

心エコーで上行大動脈径と右心負荷所見（Dシェイプ）を見るのは、鑑別疾患である急性大動脈解離と肺血栓塞栓症を拾うためです。急性大動脈解離をACSと取り違えたり、併存に気づかないまま抗血栓療法を進めたりすると、大動脈解離だった場合に予後を悪くしてしまうおそれがあります。ACSを示す所見（壁運動異常）と、鑑別のために見る所見は、分けて考えておきましょう。
 

6. ACSの心電図所見

ST上昇の基準

隣接する2つの誘導のJ点で、新たに1mm以上のST上昇があればST上昇と判断します。ただし、V2〜V3誘導では、年齢と性別ごとに基準が異なります。

心電図を読んでみましょう

動画では、実際の心電図を例に読んでいきます。見るところは次の3つです。

今回の心電図では、II・III・aVF誘導でST上昇があり、I誘導とV4〜V5誘導でST低下がありました。右冠動脈の閉塞による下壁梗塞を想定した心電図です。

鏡面像（ST低下）も重要な所見

STが上がっている誘導から、虚血の部位を推定できます。解剖学的に向かい合う誘導では、STが下がって見えます（鏡面像）。

後壁梗塞は通常の12誘導ではST上昇として見えにくく、V1〜V3のST低下が手がかりになります。疑ったときは、V7〜V9誘導を追加して確かめます。
 

7. Advanced ― 左脚ブロックとSgarbossa基準

左脚ブロックがあると、もともとST-T変化があるため、心筋虚血によるST変化が読みにくくなります。新規の左脚ブロックをみたときは、Sgarbossa基準で確認します。合計3点以上であれば、心筋梗塞を考えます（Sgarbossaら、1996）。

左脚ブロックだけで、ST上昇型心筋梗塞と同じ扱いにするわけではありません。以前の心電図と比べて新しく出てきたものかどうかも確認します。
 

8. トロポニン ― 0/1時間アルゴリズムと偽陽性

発症早期は判断が難しい

トロポニンは、発症から数時間で陽性化するとされています。従来の測定法では、発症からの時間が短いと初回の値が陰性になることがあり、発症6時間以内の判断は難しいと言われてきました。

0/1時間アルゴリズム

この悩みを解決する方法の1つが、高感度トロポニンを使った0/1時間アルゴリズムです。ST上昇はないものの、症状から心筋虚血が疑わしい患者さん（非ST上昇型急性冠症候群：NSTE-ACSの疑い）が対象です。来院時（0時間）と1時間後に高感度トロポニンを測り、その値と1時間での変化量から、ルールアウト・経過観察・ルールインに振り分けます（ESCのNSTE-ACSガイドライン）。

カットオフの値は、測定キットごとに異なります。自施設のキットの基準値を、事前に確認しておきましょう。

トロポニンの偽陽性

トロポニンは便利な検査ですが、ACS以外でも上がることがあります。

トロポニンの値だけで判断せず、心電図、心エコー、経過とあわせて判断します。
 

9. ACSにおける心エコー

心エコーの壁運動異常は、急性の心筋虚血を見つける手がかりになります。救急外来での心エコーを検討したメタ解析（Zaramaら、2024）では、急性心筋虚血に対する感度は79.3%、特異度は87.3%で、研究間のばらつきが大きいという結果でした。検者の技量にも左右されるため、「所見がない＝除外」とするのは早計です。

また、鑑別の大動脈解離に備えて、大動脈径も確認しておきたいところです。心エコーは、ACSの評価と鑑別疾患の評価を同時に進められる検査です。
 

10. 胸痛を伴う鑑別疾患

胸痛をきたす疾患は、心臓以外にも多くあります。

一見関係がなさそうな消化器疾患のなかでも、胆嚢炎や胆石は重要な鑑別疾患です。

Advanced ― 胆道疾患での心電図変化

動画では、STが上がっているようにも見える心電図を提示しています。実は、胆道疾患で心電図が変化した例でした。急性胆嚢炎で、Wellens症候群に似たT波の変化と、間欠的な左脚ブロックがみられた症例も報告されています（Grautoffら、2018）。

胆道疾患とACSは痛む場所が近く、取り違えやすい組み合わせです。胆石の痛みは激しいため、重症度の高い疾患を想起しやすい面もあります。ACSを想定して早く動くことは大切ですが、病歴、身体所見、腹部エコーで胆嚢を確認することで、胆道疾患の可能性も確かめておきましょう。
 

まとめ

次回のその2では、5 killer chest painのうち、急性大動脈解離と肺血栓塞栓症を扱います。