【Qラボ2026年10月スペシャルセミナー】引き際を考える輸液管理 ― VExUSを添えて

2026年10月30日のQラボは、ひたちなか総合病院 総合内科・救急センター長の柴崎俊一先生をお迎えしたスペシャルセミナー「引き際を考える輸液管理 ― VExUSを添えて」でした。輸液は「始める」判断の資料が多い一方で、「減らす・止める・除水する」判断の資料は多くありません。その判断材料の一つとして、静脈うっ血を超音波で評価するVExUS（ベクサス）を、仮想症例とあわせて学びました。当日は、肝静脈・門脈・腎内静脈の描出の実演と、会員の皆さまからの質疑応答も行いました。この記事は、講義と質疑応答の内容を整理したアーカイブ記事です。

0. 仮想症例と最初の問い

講義は、柴崎先生が実際の経験をもとに一部を作り変えた仮想症例から始まりました。

問いは、「この時点で、輸液の速度をどうするか」でした。

柴崎先生の私見として、平均血圧や拡張期血圧が落ち着き、毛細血管再充満時間（CRT）など末梢循環も落ち着いていれば、輸液の漸減を始める、との考えが示されました。たとえば、メイン輸液が時間100mLで入っていれば、時間60mL程度に下げて経過を見る、という具体例でした。

1. ガイドラインが十分に触れていない「減らす・止める」判断

ガイドラインの現状

講義では、敗血症の国際ガイドライン（SSCG 2026）は、初期の蘇生輸液など輸液を「始める」側の記載が手厚い一方で、輸液を止める、除水するといった判断に直接触れるステートメントは3つ程度である、と紹介されました。この領域は、エビデンスが蓄積している途中です。

一方で、輸液が多くなることは、死亡のリスクと関連しています。ICU患者を対象とした観察研究のメタ解析（Messmerら、2020）では、体重増加5%超で定義した体液過剰も、累積の水分バランスのプラスも、死亡率の上昇と関連していました。ICU入室3日後の体液過剰では調整相対リスクが8.83、全時点を通した累積水分バランスでは、プラスの水分バランスが1L増えるごとに死亡リスクが1.19倍でした。観察研究のため、因果関係を示すものではありません。講義では、うっ血による臓器障害、人工呼吸器離脱の遅れ、腹腔内圧の上昇などを介する可能性が挙げられました。

輸液のフェーズと、後半のエビデンス

輸液は、Resuscitation（蘇生）、Optimization（最適化）、Stabilization（安定化）、Evacuation（除水）の流れで考えます。後半の、いつ輸液を止めて、いつ水分を引くのかについては、エビデンスが乏しい状況です。

2024年の総説にある除水開始の目安

講義では、2024年に出た総説の一つが紹介されました。そこでは、除水を始める目安として、次の3つがエキスパートオピニオンとして挙げられています。

柴崎先生は、この3つを議論のたたき台として、一部は賛同、一部は異論があるとのお立場でした。詳細は、柴崎先生が寄稿された雑誌『INTENSIVIST』の特集（刊行予定）で述べられるとのことでした。

柴崎先生の実践（私見）は、次のとおりです。循環が安定したら、数時間後にはメイン輸液をゆっくり減らし、いずれ止めます。そこから利尿薬やECUM（体外限外濾過法）で意識的に除水するのは、組織低灌流がなく、炎症が落ち着き始めていて、うっ血が出ていて、尿量が増えてこないときです。

2. うっ血を「場所」と「程度」で整理する

うっ血は、2つの軸で整理すると分かりやすくなります。

場所は、左心系（肺うっ血）と右心系（体うっ血）です。程度は、圧だけが上がっている「血行動態的うっ血」と、臓器障害が症状や検査値に出ている「臓器うっ血（臨床的うっ血）」です。

VExUSが評価するのは、表の右上、右心系の血行動態的うっ血（体うっ血）です。

3. VExUSの基本

VExUS（Venous Excess Ultrasound）は、右心系の血行動態的うっ血を、超音波で半定量的に評価する方法です。

なぜ複数の静脈を見るのか

IVCだけでは、判断に迷う場面があります。呼吸努力が強いと変動して見えますし、腹腔内圧が高いとIVCが張って見えるためです。そこで、肝静脈・門脈・腎内静脈の血流波形を加えて、総合的に判断します。

右心カテーテルを基準にした前向き研究（Longinoら、2024）では、右房圧が10mmHgを超えることの予測について、曲線下面積がVExUSで0.9、IVC径で0.77でした。対象は81例の単施設の研究で、著者らも「さらなる研究が必要」としています。

評価の流れ

• IVCを測る

  原法では、IVCが2cm未満であれば、うっ血なし（Grade 0）として評価を終えます。

• 2cm以上なら、3つの静脈のドプラ波形を見る

  肝静脈、門脈、腎内静脈の波形を、パルスドプラで評価します。

• 各静脈を3段階に分ける

  正常（Normal）、軽度異常（Mildly abnormal）、高度異常（Severely abnormal）に分けます。

• 高度異常の数でグレードを決める

  高度異常の数に応じて、Grade 1〜3とします。

原著（Beaubien-Souligny ら、2020）では、各静脈の異常を次のように定義しています。

グレードは、講義では次のように紹介されました。

原著は、心臓手術後の145例を対象とした研究です。Grade 3（IVC 2cm以上で、複数のドプラに高度の異常がある状態）が、その後の急性腎障害（AKI）と最も強く関連し、ハザード比は3.69でした。ICU入室時に認めた場合の陽性尤度比は6.37で、中心静脈圧より優れていたと報告されています。

講義では、最近は原法を改良した方法がいくつか提案されていることも紹介されました。

なお、柴崎先生の私見として、うっ血を疑っている場合は、IVCが2cm未満であっても、2cmという基準にこだわらなくてよい、とのお考えでした。

4. 描出のコツと実演

講義の中盤では、柴崎先生が実際にエコーを当てて、肝静脈・門脈・腎内静脈の描出を実演されました。続いて、研修医1年目の先生にも実施していただきました。以下は、実演と講義で紹介されたコツです。数値や位置は、柴崎先生が普段行っている方法として紹介されたものです。

IVC

心窩部から長軸で描出します。コンベックスプローブでは、画面の左が頭側になる向きが作法です。拍動している血管は大動脈で、初心者の方がIVCと取り違えやすい点です。

測る位置について、講義では、肝静脈の合流部より足側で、右房から1.5cm以上離れたところが紹介されました。原著では、肝静脈との合流部から2cmの肝内部分で、呼吸周期の最大径を測定しています。

最近は短軸も記録します。うっ血で圧が上がると、楕円から正円に近づきます。たとえば、長軸が2.8cm、短軸が1.6cmであれば、楕円です。

肝静脈

当て方は、心窩部からと肋間からの2通りがあります。柴崎先生は、下位肋間・前腋窩線あたりの肋間を好まれます。このあとの門脈、腎臓、側胸部まで、連続して測れるためです。

測る位置のコンセンサスはまだありません。IVCとの合流部ぎりぎりは避け、柴崎先生は肝臓の中ほどで安定して測れる所で測っています。理想は呼気で測ることですが、重症患者さんでは呼吸はあまり気にしない、とのことでした。

波形は、S波（収縮期）とD波（拡張期）の大きさで評価します。どれがS波でどれがD波かが分かりにくいため、心電図を同期させることが望ましいです。斜めに走る血管でも、波形のパターン（形）で判断するため、角度補正は原則として不要とのことでした。

門脈

肋間の中腋窩線あたりで、肝静脈の位置から1肋間下げるイメージです。門脈本幹が縦に走る断面で測ります。

門脈は、変動（拍動性）が小さいほうが正常で、大きく波打つほどうっ血の傾向があります。拍動率は、（最高流速−最低流速）÷最高流速で求めます。たとえば、20cm/sと10cm/sであれば、50%です。若い健常な方では、門脈の変動が大きいことがよくあり、うっ血とは関係がないと考えられる、と説明されました。

腎内静脈

FASTのときと同じように、後腋窩線寄りから腎臓を描出します。葉間静脈を拾い、腎洞（中心の白い部分）と皮質（外側の黒い部分）の境目あたりにパルスドプラを当てます。上側に葉間動脈、下側に葉間静脈が同時に描出されます。静脈の血流が連続していれば、うっ血なしと判断します。

VExUSの中で最も難しい部分で、柴崎先生でも、重症患者さんでの成功率は6〜7割とのことでした。成功率を上げる工夫として、次の点が紹介されました。

肝静脈と門脈の見分け方

肝臓の中に見える2種類の静脈は、次の点で見分けます。

色は、講義での当て方の場合です。カラードプラは、プローブに近づく流れが赤、遠ざかる流れが青で表示されます。

実演では、古い病棟のエコーでもVExUSが行えることが示されました。研修医1年目の先生も、少しの練習で実施できており、柴崎先生からは「明日からベッドサイドで試してほしい」とのメッセージがありました。

5. 症例の続き ― うっ血腎と利尿薬

仮想症例の経過

その後、カテコラミンは終了し、メイン輸液も減量されました。しかし、浮腫が目立ち、P/Fは150程度で、利尿がつきません。輸液のフェーズでは、Evacuation（除水）の段階のはずです。

「腎前性」から hemodynamic AKI へ

講義では、AKIの「腎前性（prerenal）」という表現を避けて、hemodynamic AKI（血行動態的AKI）と呼ぶ流れが出てきていることが紹介されました。理由は、脱水（古典的な腎前性）とうっ血腎が、似た検査所見（GFRの低下）を示す一方で、治療は逆になるためです。脱水であれば輸液を、うっ血であれば利尿を行います。

うっ血腎の機序の一つとして、次の流れが紹介されました。腎静脈のうっ血により、尿細管の周囲に間質の浮腫が生じます。これによりボウマン嚢内圧が上がり、糸球体濾過圧（糸球体内圧とボウマン嚢内圧の差）が下がって、GFRが低下します。ほかにも機序はあるとのことでした。

うっ血腎は、循環器や集中治療の領域で知見が増えていますが、腎臓内科の領域では発展途上です。明確な診断基準はまだありません。腎静脈のうっ血（体うっ血）を示す所見があり、利尿薬やECUMで除水して改善した場合に、うっ血腎と診断されることが多い、と説明されました。

この症例のVExUS所見と治療

この仮想症例では、次の所見でした。

• 肝静脈

  S波とD波が逆転していました。

• 門脈

  拍動が大きくなっていました。

• 腎内静脈

  単相性で、血流の一部しか流れていませんでした。

以上から、高度のうっ血があり、うっ血腎と判断しました。クレアチニンが4でも、フロセミドをしっかり使う方針としました。

うっ血腎には、治療は利尿であるのに、利尿薬抵抗性になりやすいというジレンマがあります。エキスパートオピニオンでは、早期から高用量で、多剤を併用し、平均血圧を上げて糸球体内圧を保つなど、早期に治療の強度を上げることが提案されている、と紹介されました。

この症例の経過は、次のとおりです。フロセミド100mg（5アンプル）でも利尿がつかず、200mgでも不十分でした。そこで、血圧を高めに管理しつつ、アセタゾラミドとサイアザイドを追加しました（sequential nephron blockade）。すると利尿がつき、その後は自然に尿が出るようになりました。VExUSは正常化し、クレアチニンも1週間で基礎値近くまで改善して、透析は不要でした。薬の種類や用量は、この仮想症例での経過です。実際の症例では、患者さんの状態と施設の方針に合わせて、主治医が決めます。

Sequential nephron blockade の考え方

利尿薬が効かないときに、ネフロンのどこで代償が起きているかを、ループ利尿薬の作用部位を基準に考える方法が紹介されました。

既往や経過から代償が起きている部位を推測し、対応する利尿薬を選ぶ方法が、合理的だと言われ始めています。ただし、コンセンサスはまだなく、長期予後の改善などは分かっていません。否定的な意見もあります。引き出しの一つとして知っておく位置づけです。

なお、心不全領域では、利尿薬への反応に応じて段階的に治療を強める考え方が、欧州心臓病学会心不全協会の立場表明（Mullensら、2019）に整理されています。

柴崎先生ご自身は、まず血行動態（平均血圧）を整え、それでも利尿がつかなければ、サイアザイドやアセタゾラミドを足す進め方をされているとのことでした。

6. VExUSの限界と注意点

VExUSは、右心系の圧が高いかどうかを見る方法です。その原因が、容量負荷なのか、圧負荷（肺高血圧など）なのかは、VExUS単独では判断できません。容量負荷であれば利尿が選択肢になりますが、圧負荷の状態で安易に利尿を行うと、循環が悪化することがあります。

そのため、臨床の文脈（既往、これまでの輸液）と、ほかのエコー所見を合わせて判断します。

さらに踏み込む方法として、講義では、数か月前に出た総説で、VExUSのグレードが高いときに右心機能を測る提案があることが紹介されました。測定項目は、TAPSE（右室自由壁の三尖弁輪にMモード）、右室のs’とe’（組織ドプラ）、三尖弁のE/A（弁尖が開くところにパルスドプラ）などです。

7. 質疑応答から

講義のあとに、会員の皆さまからの質問に柴崎先生がお答えくださいました。

Q1. 呼吸性変動でドプラが見にくいときの工夫は。PEEPや胸腔内圧の影響は

できるだけ縦に走る血管で測ります。斜めの血管は見失いやすいためです。ずれてしまっても、取れた1〜2拍の波形を解釈に使うのが現実的、とのことでした。

PEEPや胸腔内圧の影響はあります。VExUSを含むPOCUSでは、測定した条件（体位、挿管の有無、自発呼吸の有無、PEEPの値）をカルテに書いておくことが勧められました。高いPEEPから下げていく過程では、解釈が変わるためです。厳密な補正式はありません。

Q2. VExUSでは高度の体うっ血が疑われるのに、同日の腹部エコーでは「肝うっ血なし」とされた

事前にいただいた質問です。技師さんからは、うっ血肝は慢性の所見で、ショックリバーのような急性の評価ではない、と説明されたとのことでした。

柴崎先生によると、古典的な定義としては技師さんの説明のとおりです。うっ血肝は、慢性的なうっ血による肝の構造変化（線維化など）として定義されることが多く、エコーでは肝腫大や内部エコーの粗造化で判断します。一方で、放射線領域の最近の総説では、血行動態の変化を重視して、早期のうっ血肝を見つけようという流れもあります。概念の過渡期で、用語の使い方に食い違いが出やすい状況です。司会の私からは、心嚢液が心膜液に変わったように、用語や定義が変わる時期なのだと補足しました。

Q3. 三尖弁逆流（TR）が高度で、肝静脈まで逆流している場合、肝静脈のドプラは高度異常としてよいか

原法では、高度異常とします。そのうえで、門脈と腎内静脈と合わせてグレードを決めます。

ただし、TRがあるからといって、圧が高いとは限りません。弁が閉じないだけで、圧は高くないこともあります。柴崎先生は、実際には、肝静脈は高度異常としつつ「TRのため参考値」と書き、門脈と腎内静脈を重視しているとのことでした。原法のグレードよりも、うっ血の可能性（高い、中くらい、ほぼない）として使っています。最近は、そのように可能性で捉える総説も出ているそうです。

Q4. 右房圧の上昇は右心不全と判断してよいか。VExUSの所見があれば右心不全か

VExUSは、もともと中心静脈圧（右房圧とほぼ等しい）が高いことを拾う目的で作られた方法です。右房圧が高い状態を右心不全と呼ぶかどうかは、定義によって意見が分かれます。構造的な問題がなく、圧だけが高い状態を右心不全と呼ぶか、という点です。

VExUSは右房圧の上昇を拾う所見で、右心の形態の評価は別に行います。

Q5. 前負荷が足りない低心拍出症候群（LOS）でも、うっ血は生じるか

LOSでも、うっ血が出ることはあります。司会の私からは、水分バランスだけでは説明できないうっ血は、心機能の低下や弁膜症があるときに起こる、と補足しました。VExUSは所見の一つで、ほかの情報と合わせて総合的に判断します。

Q6. 救急外来でのVExUSの位置づけは

柴崎先生は、救急外来ではあまりVExUSを当てないとのことでした。うっ血の判断に困ることが少なく、その手前で分かっていることが多いためです。右心不全が主体で判断に迷うときなどに、たまに行う程度です。主に、ICUや病棟で、輸液管理（入れどきか、引きどきか）に使います。

司会の私からは、救急外来に来る時点で、うっ血は病歴や臓器障害として表れていることが多く、ICUでの経過（トレンド）を見る中で使う位置づけだろう、と補足しました。

対談から ― 使いどころと所要時間

VExUSの所要時間は、柴崎先生の場合、エコーをベッドサイドに運んで片付けるまでで15〜20分とのことでした。練習のために当てるのはよいことですが、意思決定に使うのであれば、適応を考えて、狙って行います。入れどきか引きどきか迷うとき、うっ血が疑わしいが判断に迷うときです。

使いどころは、背景に心不全がある、CKDがある、挿管・陽圧換気中である、のいずれかがほとんどです。初手を打ってうまくいかないときや、判断に迷うときが対象で、特に、心機能が悪い、陽圧換気中で利尿がつかない、CKDにAKIが重なっている、といった場面です。

Qラボの会員の方から、チャットで施設の工夫が寄せられました。ICUの夜勤の方が、朝の回診で測る方法です。定期的に行うと手技が上達し、日勤の負担も減ります。方針に迷うときは、日中も測ります。20分を目安にして、難しければ手を変える、ほかの指標を参考にする、治療への反応を見て判断する、という進め方でした。柴崎先生からは、20分で区切るのは現場に即した目安で、初心者の方は腎臓が出ないときに粘りすぎることが多い、とのコメントがありました。

対談から ― Fluid tolerance（輸液耐性）との関係

司会の私から、fluid tolerance との関係をうかがいました。柴崎先生は、概念がまだ確立しきっていないと前置きしたうえで、私見として、次のようにお答えになりました。

fluid tolerance は、大まかには「輸液をしたら害になりうるか」という考え方です。初心者向けには、EFが低下している、収縮不全があるといった場合にリスクが高い、という大まかな評価になります。慣れてきたら、うっ血の初期や可能性を拾う意味で、E/e’やVExUSが、より精度の高い fluid tolerance の推定として位置づけられます。

輸液反応性の評価にPLR（受動的下肢挙上）があるように、PLRを行って門脈の拍動が平坦から大きく波打つようになれば、fluid tolerance は低そうで、輸液は控えめにする、という話が、パイロット研究レベルで出始めている、と紹介されました。柴崎先生も、心不全が強い方で試しているとのことです。心機能に問題がない方ではほとんど反応が出ず、重い心不全の方で出うる印象とのことでした。個別の論文は本記事では確認できていないため、紹介にとどめます。

司会の私からは、PLRで負荷される量は250〜500mL程度とされており、そこで反応するのは、限界に近い状態の患者さんではないか、動的な評価がうっ血の評価でも始まりつつある、と補足しました。

講師の書籍について

講義の最後に、柴崎先生から書籍が紹介されました。

『LIVE!! 輸液プラクティス』（シナジー）は、1冊目向きの本ではなく、初学者向けの良書と上級者向けの本のあいだをつなぐことを意図して書かれた、とのことです。救急外来や一般病棟で出会う場面を中心に、医師2〜4年目を想定し、具体的な輸液量や速度まで踏み込んでいます。後輩に教えるときの引き出しにもなります。

『実践VExUS ― 静脈うっ血を見抜き治療につなげる超音波評価』（日本医事新報社）は、日本語で分かりやすいVExUSの解説書です。うっ血がなぜ注目されているかから、具体的なやり方、今後の発展（PLRなど）までを扱っており、専攻医や若手スタッフの方向けとのことでした。

まとめ