【Ｑラボ2026年10月リアルタイムセミナー】意識障害と脳梗塞を深掘りして学ぼう！

10月のQラボでは、ABCDEアプローチの「D（意識）」を取り上げてきました。アーカイブセミナーその1から3では、意識の評価、意識障害の鑑別、脳梗塞に似た疾患（stroke mimics）を順に整理しました。今回のリアルタイムセミナーでは、同じ症例の続きとして、脳梗塞の初期診療を『脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕』の内容で更新します。あわせて、診察中に起こったけいれんの初期対応と、症例の振り返りまでを扱います。

今回の進め方は、アーカイブセミナー1から3の復習、脳梗塞の初期診療（血栓溶解療法と血管内治療）、休憩をはさんでけいれんの初期対応、最後に症例の振り返り、という順番でした。血栓溶解療法と血管内治療が現状どのようなエビデンスに基づいているかを、最新のガイドラインを軸に整理する回です。講義の途中ではチャットで質問や意見をいただき、休憩の時間などにまとめて取り上げました。この記事にも、その質疑の一部を載せています。

0. これまでの復習と症例

はじめに、その1から3の内容を短く振り返ります。

今回追う症例は次のとおりです。

CT室へ向かう前に確認しておきたいのは、ABC、血糖、そしてstroke mimicsを考えたか、の3点です。この症例では、この確認が後の経過で意味を持ちます。

セミナーでの補足

本症例の血圧は127/76 mmHgで、脳梗塞を疑う場面としては高くありませんでした。この違和感が、stroke mimicsを考えるきっかけの一つになります。

見逃したくないstroke mimicsは、大動脈解離、低血糖、けいれん後の麻痺の3つです。

• 大動脈解離：痛みを訴えないこともあります。合併していれば血栓溶解療法は適応外になりますので、確認が必要です
• 低血糖：片麻痺として現れることがあります。簡易血糖や採血ですぐに測れて、すぐに治療できますので、早い段階で否定します
• けいれん後の麻痺（Todd麻痺）：病歴や経過から判断できることが多い一方、目撃がない場合もあります。その場合は、舌咬傷、乳酸の上昇、麻痺の程度や左右と画像所見との不一致から疑います

stroke mimicsは挙げれば切りがなく、除外に時間をかけすぎると脳梗塞の治療が遅れます。救急では、まずこの3つを押さえるというスタンスが現実的です。本症例では、低血糖はなく、乳酸の上昇もなく、舌咬傷などのけいれん後を疑う所見もありませんでした。ABCも概ね安定しており、血液ガスにも大きな問題はなかったため、頭部CTに進みました。

チャットでは「切迫するDを忘れていた」という声がありました。重症の患者さんを診る機会が日常的に多くはないと、忘れやすい項目です。この機会に確認しておいてください。

1. 頭部CTと早期虚血変化

単純CTでは出血を認めず、hyperdense MCA sign（中大脳動脈の高吸収）が見られました。専門科にコンサルトし、造影CT（CTA）に進みます。

単純CTで脳梗塞の早期変化（early CT sign）として見る所見には、hyperdense MCA signのほか、レンズ核の輪郭の不明瞭化、皮質と白質の境界や島皮質の不明瞭化、脳溝の消失があります。これらは片側に出ますので、左右を比べて見ます。

発症6時間以内のCTを対象にしたシステマティックレビュー（Wardlaw 2005）では、早期虚血変化の検出は、平均の感度が66%、平均の特異度が87%でした。いずれも研究ごとの幅が大きい値です。所見がないからといって、脳梗塞を否定することはできません。

セミナーでの補足

hyperdense MCA signは、中大脳動脈の血栓を反映した高吸収域とされ、超急性期の脳梗塞を疑う所見の一つです。出現頻度が高い所見ではありませんが、見つけた場合は診断的な意義が大きく、治療を急ぐ根拠になります。単純CTでは、出血の否定とあわせて早期虚血変化も確認する習慣をつけておくとよいです。

早期虚血変化は、虚血に弱い部位で吸収値が下がり、周囲との境目がぼやける、という成り立ちで現れます。どの部位が虚血に弱いかを血管の走行と合わせて覚えておくと、血管の勉強にも役立ちます。造影CTをすぐに撮影できる環境であれば、CTAで血管の評価に進みます。

2. 時間が脳に与える影響

脳梗塞の初期診療では、時間の影響を意識します。典型的な大血管のテント上梗塞では、1分間に約190万個、1時間に約1億2000万個の神経細胞が失われ、脳の加齢に換算すると1時間あたり約3.6年に相当すると推定されています（Saver 2006）。推定値であり、個々の患者さんにそのまま当てはまる数字ではありません。

血栓溶解療法の効果も、時間とともに変わります。個別患者データのメタ解析（Emberson 2014、9試験6,756例）で、後遺症がほとんどない状態（mRS 0〜1）の割合を、アルテプラーゼ群と対照群で比べた結果は次のとおりです。

一方で、症候性頭蓋内出血のうち実質内血腫（type 2 parenchymal haemorrhage）は、アルテプラーゼ群で6.8%、対照群で1.3%でした。

血栓回収療法でも時間は同様に重要です。再灌流が得られた患者さんの解析（Saver 2016、5試験）では、再灌流までの時間が1時間遅れるごとに、自立（mRS 0〜2）の割合が絶対差で5.2%低下しました。

血流を再開させる治療は、血栓溶解療法と血管内治療（血栓回収療法）の2つです。抗血栓薬、抗浮腫療法、リスク管理、リハビリテーションは、再発予防や機能回復を目的とした治療です。

3. 血栓溶解療法①：発症時刻の考え方

血栓溶解療法の適応は、発症時間と禁忌事項の2つで考えます。国内では、原則として発症から4.5時間以内が対象です。

ここで使う「発症時刻」は、発見した時刻ではなく、最終未発症時刻（最後に普段どおりだったと確認できた時刻）です。本症例は前日22時が最終未発症時刻ですので、来院時には4.5時間を大きく超えています。時間だけを見れば適応にはなりませんが、発症時刻が不明な場合には、画像を使って対象を広げる考え方があります。

発症時刻が不明なとき

MRIの拡散強調画像（DWI）は発症後ごく早期から変化が出ますが、FLAIR画像で信号変化が明瞭になるまでには時間がかかります。DWIで病変があり、FLAIRではまだ明瞭でない（DWI/FLAIRミスマッチ）場合は、発症から4.5時間以内の可能性が高いと考えられます。観察研究（Thomalla 2011、543例）では、4.5時間以内の同定について、感度62%、特異度78%、陽性的中率83%でした。

起床時に気づかれる脳梗塞（wake-up stroke）は、救急外来を受診する脳梗塞の約14%（Mackey 2011、1,854例中14.3%、報告により8〜28%）とされています。

MRIを用いて治療の適応を決めた臨床試験がWAKE-UP試験（2018、503例）です。後遺症がほとんどない状態（mRS 0〜1）は、アルテプラーゼ群53.3%、プラセボ群41.8%でした。死亡は4.1%と1.2%、症候性頭蓋内出血は2.0%と0.4%で、いずれも有意差はありませんでした。ただし、この試験は資金の事情で予定の800例に達する前に終了しています。また、同じ発想で行われた日本のTHAWS試験（0.6 mg/kg、131例で早期終了）では、mRS 0〜1の割合に差が出ていません。MRIで適応を決めれば有効、と一般化はせず、国内の指針の条件に沿って判断します。

国内の指針では、発症時刻不明でも、DWIの変化がFLAIRで明瞭でなければアルテプラーゼ静注を考慮してもよいとされています。適正治療指針では、発見から4.5時間以内に治療を開始でき、ミスマッチがある方が慎重投与の対象です。単純CTとCTAだけでは判断できません。推奨度や細かな条件は、『脳卒中治療ガイドライン2021〔改訂2025〕』と適正治療指針の原典で確認してください。

なお、灌流画像のミスマッチは、ペナンブラ（救済可能な領域）を推定する別の考え方です。DWI/FLAIRミスマッチとは分けて理解します。

セミナーでの補足と質疑

最終未発症時刻は、家族への聴取で確認します。ガイドラインや適正治療指針では「最終健常確認時刻」と呼ばれることもあります。本症例では、朝7時の発見時にすでに脳梗塞を疑う意識障害があったため、発症はそれより前です。したがって、発見時刻ではなく、元気な姿を最後に確認した前日22時で考えます。

発症時刻が不明であっても、DWI/FLAIRミスマッチや灌流画像のミスマッチを用いれば、治療の適応が広がることがあります。発症時刻だけで判断せず、画像を含めた客観的な指標で適応を広げる考え方が、現状の流れです。ただし、ガイドラインによって位置づけは異なります。

4. 血栓溶解療法②：禁忌の確認と投与

投与前には、次の項目を確認します。

• 病歴

  抗凝固薬などの内服歴（DOACは最終服用時刻まで）、脳卒中の既往、3か月以内の入院・手術・外傷、消化管や尿路の出血を確認します。家族や救急隊から既往と内服を聞く役割を、早めに決めておきます。

• 採血

  血糖、血小板数、PT-INR、aPTTを確認します。膵アミラーゼやアンモニアも、適応判断のチェック項目に含まれています。

• 身体所見と画像

  血圧（投与前は185/110 mmHg未満が必要です）、大動脈解離を疑う所見、CTでの広範な早期虚血変化や圧排所見を確認します。

チェックリストの改訂点

適正治療指針は第三版（2019）で、2023年9月に追補が出ています。書籍の刊行後に変わった点の一つが、けいれんの位置づけです。以前の版ではけいれんは禁忌でしたが、現在は慎重投与の項目に整理されています。治療開始の時間も、3時間から4.5時間に変わりました。そのほか、脳梗塞の既往、年齢、重症度、抗凝固薬、抗アミロイド抗体薬、感染性心内膜炎、大動脈解離などの項目にも改訂があります。

投与

国内ではアルテプラーゼを0.6 mg/kgで用います（海外は0.9 mg/kg）。国内治験J-ACT（Yamaguchi 2006）は0.6 mg/kgで行われました。用法は添付文書で確認してください。ガイドラインでは、来院後できるだけ早く、遅くとも1時間以内の投与開始が目標とされています。投与後24時間は、抗血栓療法を原則として控えます。

海外の動き

海外では、テネクテプラーゼがアルテプラーゼの選択肢になっています。AcT試験（2022、1,600例）では、テネクテプラーゼ0.25 mg/kgとアルテプラーゼ0.9 mg/kgを比べ、後遺症がほとんどない状態の割合は36.9%と34.8%、症候性頭蓋内出血は3.4%と3.2%で、非劣性が示されました。国内の承認状況と、国内臨床試験（T-FLAVOR）の結果は、公開時点の最新情報を確認してください。

軽症の脳梗塞

軽症であっても、生活に支障が出る症状（完全な半盲、重い失語、重い半側空間無視、重力に抗して保てない麻痺など）があれば、治療を慎重に検討します。NIHSSの点数が低いことと、軽症であることは同じではありません。ARAMIS試験（2023、NIHSS 5以下、760例）では、生活に支障のない軽症例で、抗血小板薬2剤併用がアルテプラーゼ（0.9 mg/kg）に対して非劣性でした（後遺症がほとんどない状態：93.8%と91.4%）。軽症例の治療は、症状の内容を見て個別に判断します。

セミナーでの補足

血栓溶解療法のチェックリストでは、禁忌に当たる項目のほかに、慎重投与に当たる項目が多くあります。慎重投与に当たる場合は、最終的に脳神経内科や脳神経外科の医師と相談して決めます。

採血では、膵アミラーゼとアンモニアが見落とされやすい項目です。脳梗塞疑いの採血セットに入っている施設も多いですが、急性膵炎や重い肝障害がないかを見積もる意味があります。血圧が高い場合は、ニカルジピンなどで降圧して投与前の基準に収まるかを確認します。降圧しても基準を満たせない高血圧は、適応外になることがあります。

家族が救急車に同乗している場合は、専門科の医師が到着する前に、既往歴と内服歴を聴取しておくと、その後の判断が速くなります。

チェックリストの改訂は、全体としては適応がやや広がる方向です。抗凝固薬については、DOACの中和薬が使えるようになったことで、検討の余地が出てきた場合もあります。最新の情報への更新が前提になります。適正治療指針は日本脳卒中学会のウェブサイトで公開されていますので、印刷して救急外来に置いておくと役立ちます。

投与後は、神経症状と血圧を頻回に評価します。投与後にICUで1日経過をみる施設が多く、出血を助長する因子がないかを注意深くモニタリングします。

テネクテプラーゼは1回の急速静注で投与できる点で使いやすい薬剤ですが、国内では承認されていません。国内でも臨床試験が進められていると説明しました。

軽症の脳梗塞については、ガイドラインによって考え方が異なります。2025年に改訂された日本のガイドラインでは、慎重に検討したうえでのアルテプラーゼ投与と、抗血小板薬の考慮の両方が示されています。年齢やADLなどを踏まえ、患者さんごとに判断します。AHA/ASA 2026では、生活に支障を来しやすい症状があるかどうかが一つの目安になります。衣食住や普段のADLに直結する症状かどうか、という視点で考えるとよいです。

5. 血管内治療（血栓回収療法）

血栓回収療法の適応は、主幹動脈が閉塞していることと発症からの時間の2点で考えます。主要な5試験を統合した解析（HERMES、Goyal 2016、1,287例）では、血栓回収療法でmRSが1段階以上改善する患者さんのNNTは2.6でした。「自立する人の数」のNNTではなく、「機能が1段階以上よくなる人の数」である点に注意してください。

用語

前方循環は内頚動脈（ICA）、前大脳動脈（ACA）、中大脳動脈（MCA）、後方循環は椎骨動脈（VA）、脳底動脈（BA）、後大脳動脈（PCA）です。各動脈の近位部から順にA1・A2、M1・M2、P1・P2と呼びます。コンサルトでは「右M1閉塞」のように伝えます。

画像

血管の評価にはCTA（またはMRA）を使います。CTAで主幹動脈閉塞が明らかであれば、MRIを追加せずに血栓回収の検討に進みます。灌流画像（CT perfusion）は、時間が経過した症例の適応を考えるときに使います。

基本の条件

ガイドライン（改訂2025）が示す基本は、内頚動脈またはM1の急性閉塞、発症前のmRSが0または1、ASPECTSが6以上、NIHSSが6以上、18歳以上の5条件を満たし、発症から6時間以内に治療を開始できる場合です。mRSは0〜6、ASPECTSは10点満点（点数が低いほど梗塞が広い）、NIHSSは0〜42の尺度です。

改訂2025では、書籍の刊行時から次の点が更新されています。

• 時間の拡大

  書籍では16時間までと説明されていました。改訂2025では、最終健常確認から24時間以内で、救済可能な領域が十分にある場合も対象とされています。根拠となった試験には、DAWN（6〜24時間）、DEFUSE 3（6〜16時間）、MR CLEAN-LATE（6〜24時間）があります。虚血コアを自動で測定するソフトは、国内ではまだ普及の途上です。6時間を過ぎたから適応なし、と決めないことが大切です。

• 広い梗塞

  ASPECTSが低い広い梗塞でも、血栓回収の有効性が示されました。RESCUE-Japan LIMIT（2022、203例、ASPECTS 3〜5）では、90日後のmRS 0〜3が31.0%と12.7%（相対リスク2.43）でした。頭蓋内出血は58.0%と31.4%で、出血は多くなっています。同様の試験にANGEL-ASPECT、SELECT2、TENSIONがあります。ASPECTSの区分ごとの推奨度は、原典で確認してください。

• 脳底動脈閉塞

  ATTENTION（2022、12時間以内）ではmRS 0〜3が46%と23%、死亡が37%と55%、症候性頭蓋内出血が5%と0%でした。BAOCHE（2022、6〜24時間）ではmRS 0〜3が46%と24%、症候性頭蓋内出血が6%と1%でした。BAOCHEの主要評価項目は途中でmRS 0〜4からmRS 0〜3に変更されています。また、BESTとBASICSでは、主要評価項目で有意差が示されませんでした。脳底動脈閉塞の試験の結果は一様ではない点に注意が必要です。改訂2025では、条件を満たす場合に血栓回収を妥当とする位置づけですが、細かな条件は原典で確認してください。脳底動脈閉塞は意識障害の鑑別としても大切な疾患です。

• 血栓溶解療法の省略

  血栓回収の前にアルテプラーゼを使わない選択を検討した試験が複数あります。SKIP試験（2021）を含む6試験の統合解析（IRIS）では、省略の非劣性は示されませんでした。血栓溶解療法を投与予定時刻が発症から2時間20分を過ぎると有意な利益が見えなくなる、というメタ解析（Kaesmacher 2024）もあります。改訂2025では、血栓回収を迅速に行える施設で、発症から2時間20分以降のICAまたはM1閉塞の場合に、血栓溶解療法なしでの血栓回収を考慮してよいとされています。条件を満たさない施設では、適応があれば血栓溶解療法を先に行います。

セミナーでの補足

血管内治療には、血栓を吸引する方法と、回収する方法があります。主幹動脈の閉塞では血栓溶解療法の効果が十分でないことがあり、血管内治療に早く進むことが重要です。年齢やADLに加え、血管損傷や出血のリスクもありますので、適応は専門科とともに検討します。

血管の評価に、CTA、CT perfusion、MRAのどれを使うかは、施設の流れによって異なります。自施設ではどの画像が多く使われているかを確認し、その画像に見慣れておくことが勧められます。

6時間を過ぎたから適応はない、と決めつけないことが大切です。起床時に発見された場合や発症時刻が不明な場合でも、専門科に相談すれば治療に進むことがあります。画像検査のツールも更新が続いていますので、専門科との相談が欠かせません。

広い梗塞では、血栓回収で機能予後が改善する一方、頭蓋内出血も多くなります。リスクとベネフィットを症例ごとに見積もって選択します。

脳底動脈閉塞は、突発する高度な意識障害、眼球運動障害、四肢麻痺として現れることがあり、意識障害の鑑別としても重要です。以前は後方循環の脳梗塞に対する血栓回収の有効性がはっきりしませんでしたが、2022年に中国から2つの試験が報告されました。

血栓溶解療法の省略については、ガイドラインの考え方が当てはまるのは、血栓回収を迅速に行える体制がある施設です。試験の対象も、人員、設備、スタッフ教育が整った施設に搬送された患者さんでした。血管内治療まで時間がかかる、カテーテル室の準備ができない、専門医がいないため転院が必要、といった場合は、適応があれば通常どおりアルテプラーゼを先に投与します。米国のガイドラインでは、両方の適応があれば血栓溶解療法を行い、血栓回収を待たないという考え方です。個別性が高く、判断が難しい領域です。

6. 急性期の全身管理

血圧と血糖の管理は、次の方針が基本です。

• 急性期の血圧は、原則として積極的な降圧を行いません。220/120 mmHgを超える状態が続く場合や、大動脈解離・心不全などの合併がある場合は、慎重に降圧します
• 血栓溶解療法の前は185/110 mmHg未満、投与後24時間は180/105 mmHg以下を目安にします
• 血栓回収後は、血圧を180 mmHg以下に保ち、下げすぎは避けます
• 血糖が60 mg/dL以下であれば、直ちに補正します。高血糖も是正し、180 mg/dL未満を目標に考慮します

アーカイブセミナーその3で扱った「脳梗塞では血圧が上がりやすい」という話とつながります。血圧の数値や推奨度は原典で確認してください。

講義では、次の点を補足しました。急性期の血圧は、脳機能を維持するために高くなっている面があり、無理に下げると脳血流に好ましくありません。血栓溶解療法の投与前を除けば、むしろ下げすぎを防ぐという考え方です。血糖は高すぎても低すぎても問題ですが、厳密に管理しすぎる必要はありません。敗血症のときの血糖管理に近く、低血糖を何より避けたいので、やや高めはある程度許容する、という考え方です。

7. 海外ガイドライン（AHA/ASA 2026）との比較

2026年に改訂されたAHA/ASAのガイドライン（Prabhakaran 2026）も参考になります。この号には訂正（Correction）が出ていますので、引用する際は最新版を確認してください。国内の診療は、日本のガイドラインと適正治療指針に沿って進めます。

両者の主な違いは次の点です。

日本の推奨度（A〜E）とAHA/ASAの推奨クラス（COR 1〜3）は、表し方が異なりますので、横並びで比べることはできません。

8. 症例の続き：CTA、NIHSS、コンサルト

CTAでは右M1の閉塞が確認されました。最終未発症時刻は前日22時で、発症時刻は不明です（wake-up stroke）。血栓溶解療法を考えるなら、MRIでミスマッチを確認することと、発見から4.5時間以内に開始できることが前提になります。一方、血栓回収は、CTAで主幹動脈閉塞が確認できれば検討に入ります。

NIHSSの使いみち

NIHSSには、次の3つの使いみちがあります。

• 治療適応の目安（血栓回収では6以上）
• 出血リスクの見積もり（26以上は血栓溶解療法で慎重投与）
• 治療後の経過の確認

つけ方は、評価表を見ながら上から順に評価し、結果はすぐ記録します。憶測で評価せず、評価済みの項目に戻って変更しないことが原則です。

コンサルトで伝えること

専門科への連絡では、次の情報を整理して伝えます。

• 最終未発症時刻と発見時刻
• 神経所見とNIHSS
• 発症前のADL（mRS）
• 血圧と血糖
• 抗血栓薬の内服と最終服用時刻（DOACは時間で適応が変わります）
• 脳卒中、手術、出血の既往
• CTでの出血の有無と早期虚血変化
• CTAでの閉塞部位

本症例の伝え方は、次のようになります。

すべての情報が揃うのを待たずに、わかっていることと確認中のことを分けて伝えます。

ここまでのまとめは、次のとおりです。

• 時間が大切です
• 適応と禁忌を押さえて病歴を聴取します
• 自分だけで判断せず、専門科に早めに相談します
• 血栓回収は24時間以内、広い梗塞、脳底動脈閉塞へと対象が広がっています
• 自施設のチェックリストが最新版かを確認します

NIHSSで意識水準を評価しようとしたそのとき、患者さんにけいれんが始まりました。

セミナーでの補足

適応を決めることに慣れないうちは、自分だけで決めずに、専門科の医師と「どの治療の適応があるか」を話し合います。

NIHSSは、治療適応の目安、出血リスクの見積もり、治療後の変化の確認に使う、バイタルサインに近い指標です。評価の前に説明と同意を得て、準備を整え、過去に指摘されたことがないかを確認します。そのうえで、意識、眼と顔、上下肢、それ以外の順に、評価表を見ながら一つずつ評価します。運動、感覚、言語も確認し、左右は別々に採点します。点数が高いほど重症で、合計は42点満点です。

「たぶんできるだろう」という推測で点数をつけると、正確なスコアになりません。評価の途中で迷ったときは「そのまま」「わからない」とします。スコアは早めにつけ、項目別の点数と評価時の条件もあわせて記録します。

専門科が検査の前から来る施設もあれば、そうでない施設もあります。連絡の時点で、発症時刻、重症度、普段のADL、血圧や血糖の対応が必要かどうか、既往歴の把握、診断に必要な画像の撮影を、できるだけ並行して進めます。

9. けいれんの初期対応

初動の役割分担

けいれんを見たら、まず脈を確認します。本症例では、研修医が脈の確認、指導医が気道確保と酸素投与、BVM（バッグバルブマスク）の準備、看護師がジアゼパムの準備を担当しました。脈が触れなければ、心肺蘇生を優先します。

用語

けいれんは症状、発作は病態、てんかんは慢性的に発作を繰り返す病名です。けいれんは脳の障害とは限らず、呼吸不全、循環不全、電解質異常でも起こります。

てんかん重積状態

けいれん性の発作が5分以上続く、あるいは意識が戻らないまま2回以上起こる状態を、てんかん重積状態と呼びます。ILAEの定義（2015）では、強直間代発作の場合、5分を治療開始の目安、30分を後遺症の可能性が出る時間としています。ただし、この時間は動物実験と臨床研究に基づく推定で、根拠は十分ではないと報告にも記載されています。発作が続くと、脳の代謝が亢進し、換気が障害され、脳血流の代償が破綻する、といった変化が起こります。

初期対応

• ABCを確保する

  脈、気道・呼吸を確認し、BVMを準備します。静脈路とモニターを確保し、手足は無理に押さえつけず、ぶつからないように保護します。

• 薬で止める

  第一選択はベンゾジアゼピン系薬の静脈内投与（ジアゼパムまたはロラゼパム）です。静脈路が取れない場合は、ミダゾラムの筋肉内投与が選択肢になりますが、保険適用の扱いは確認が必要です。用量は、書籍の表と添付文書、施設のプロトコルで確認してください。呼吸抑制と血圧低下に備え、補助換気を準備してから投与します。

• 同時に原因を探る

  簡易血糖、血液ガス、採血を行い、可能であれば動画を撮影します。

本症例は、酸素を投与し、ジアゼパムの静脈内投与でけいれんが止まりました。

けいれんの原因の鑑別

原因は、MIT（Metabolic、Infection/Infarction、Toxic/Trauma/Tumor）で整理できます。急ぐ場合は、ABCの異常（seizure mimics）、血液検査（低血糖、電解質異常）、病歴・身体所見（脳卒中、髄膜炎、外傷、離脱）の順に見ます。本症例では、脳梗塞に伴う急性症候性発作が最も疑わしいと考えられました。

次の一手

ベンゾジアゼピン系薬は、けいれんを止める薬であり、再発を予防する効果は乏しいとされています。次の薬の準備には5〜10分かかりますので、最初の薬を使った時点で動き始めます。選択肢は、ホスフェニトイン、レベチラセタム、バルプロ酸で、他の薬が使えないときにフェノバルビタールを用います。用量と投与速度は添付文書で確認してください。レベチラセタム点滴静注製剤は、2022年にてんかん重積状態が効能に追加されたとされていますので、効能の最新の記載を添付文書で確認します。

ESETT試験（2019、384例）では、レベチラセタム、ホスフェニトイン、バルプロ酸の3剤で、60分後の発作の停止と意識の改善が、それぞれ47%、45%、46%で、差は認められませんでした。本症例は、ホスフェニトインを投与して再発がありませんでした。

初発のけいれんに抗てんかん薬は必要か

てんかん診療ガイドラインでは、初回のけいれんでは原則として開始は不要とされています。ただし、神経学的な異常、脳波異常、脳画像上の病変、家族歴がある場合や、高齢者では開始を考慮します。若年の1型糖尿病で低血糖によるけいれんであれば、開始は不要です。本症例は、脳画像上の病変があり、投与が勧められる状況でした。

脳卒中の患者さんには、けいれんの予防を目的とした抗てんかん薬のルーチンな投与は勧められていません。急性期の症候性発作に対して開始した薬は、漸減して中止することが検討されます。推奨度は原典で確認してください。

けいれんが止まらないとき

時間で区切って考えます。

第3段階に進むタイミングは、ガイドラインによって30〜60分とばらつきがあります。ここで大切なのは、次の段階の準備を前の段階のうちに始めることです。60分程度までに、難治てんかん重積状態として第3段階へ移行するかを判断します。長引くほど発作は止めにくくなります。移行に迷う場合は、移行する方向で考えます。ただし、本人と家族が望まない治療は行いません。

けいれんがあった場合の血栓溶解療法

先ほど触れたとおり、現在の適正治療指針では、けいれんは禁忌ではなく慎重投与です。てんかんの可能性が高い場合は適応外になります。本症例は、CTAで主幹動脈閉塞が確認され、ホスフェニトイン投与後に再発がありませんでした。神経内科と相談のうえ、血栓溶解療法の後に血栓回収を行う方針となりました。

なお、指針が示すのは「慎重投与」までです。けいれんがあったという理由だけで、自分で適応外と決めてしまわず、専門科に相談します。

けいれんの初期対応のまとめは、次のとおりです。

• ABCを保ちながら、速やかに止めます
• 急性症候性発作を疑います
• 再発予防の抗てんかん薬を早期に考慮します（全例に必須ではありません）
• 次の手を先読みして準備します

セミナーでの補足

けいれんが目の前で始まると、誰でも慌てます。専門科の到着を待つ余裕はなく、けいれんが長引くほど脳へのダメージが大きくなりますので、まず優先することをシンプルにします。立場ごとにできることは次のとおりです。

• 研修医：心停止ではないかを、脈を触れて確認します。あわせてABCを評価します
• 慣れてきた医師：気道確保と酸素投与を行い、BVMによる補助換気を準備します
• 看護師：ABCの評価を行いつつ、ほかに医師やスタッフがいれば、ABCの確保を任せてジアゼパムの準備を急ぎます

発作は脳の過剰な電気活動を指し、脳内に異常な電気活動があってもけいれんが出ない場合があります（非けいれん性てんかん重積状態：NCSE）。集中治療の領域では注目されている病態です。

ベンゾジアゼピン系薬は、少量から分けて投与することが勧められます。まとめて入れると、効きすぎて呼吸抑制や血圧低下が起こることがあります。もちろん、それらにも備えておきます。薬剤の用量は、添付文書と施設のプロトコルで確認してください。

けいれんを動画で撮影しておくと、専門科の医師が発作の様式や眼位を確認できます。てんかんの既往がある方では、普段の発作と同じかどうかの判断にも役立ちます。余裕があれば、スマートフォンで撮影します。

ベンゾジアゼピン系薬で止まったように見えても、再発予防の効果はありません。次の一手として使う抗てんかん薬（抗発作薬）は、救急外来に常備されていない施設も多く、薬剤部への依頼や調製に5〜10分かかります。ジアゼパムを使い始めた時点で、次の薬の準備を誰かに依頼します。

ホスフェニトインは、非専門医でも使いやすい薬剤です。腎機能を考えずに投与量を計算できます。使用量やバイアルの扱いは添付文書に記載があります。低アルブミン血症では血中濃度が高く出やすい点に注意します。レベチラセタムは、呼吸や循環への影響が少なく、ほかの薬との相互作用も少ない薬剤ですが、腎機能に応じた用量調整が必要です。投与量は、脳神経外科や脳神経内科の医師によって幅があります。

ESETT試験の結果から、薬剤の優劣を気にしすぎる必要はありません。自施設で使いやすく、使い慣れた薬剤を、遅れずに投与することが大切です。実際の投与では、添付文書を見て丁寧に計算します。救急外来に専従の薬剤師がいる施設では、「こうした疑いの患者さんがいるので、すぐに計算してください」と依頼するのも一つの方法です。チーム医療として進めます。

抗てんかん薬を継続するかどうかは、その後の経過と脳梗塞の種類によって決まります。初回のけいれんで、失神に伴うもののように脳に問題がない場合は、抗てんかん薬は不要です。日常生活に制限が出る可能性もあり、全例に早々に処方することは避けたいところです。高齢者は初発のけいれん後の再発率が高いとされますが、講師はこれを単独の理由として開始することはないと述べました。本症例では、高齢であることに脳梗塞を疑う所見が加わるため、急性期は投与を考えます。

けいれんが止まらないときの人工呼吸への移行は、15〜20分で判断することもあります。60分は一つの目安です。移行を悩む理由には、高齢の方では一度気管挿管すると治療が長引くこと、元のADLによってはけいれんをある程度許容できる場合があること、本人や家族の意向を確認するのに時間がかかることがあります。一方で、発作が長引くほど脳機能障害が残りやすく、難治性のてんかん重積状態は、続くほど抑えにくくなります。移行が遅れると脳機能が悪くなることを家族に伝え、元の生活には戻れない可能性も含めて話し合います。判断は難しく、専門科とともに決めます。

10. 症例の振り返り

その後の経過

診断は、急性期の右中大脳動脈領域の心原性脳塞栓症でした。血栓溶解療法の後に緊急で血栓回収が行われ、症状はかなり改善しました。リハビリテーションにより、もとのADLにほぼ近い状態までの回復が期待されています。

ポイント1：急ぐときこそPrimary survey

ABC、切迫するD、そして脳梗塞以外ではないかを考えることが基本です。この症例では、担当した研修医から「脳梗塞だろうと思い込み、真っ先にCTへ向かおうとした」という反省が出ました。CT室へ移動するときは、BVM、酸素ボンベ、抗けいれん薬を持っていきます。

ポイント2：心原性脳塞栓症

心房細動では、左房や左心耳に血栓ができ、脳へ飛んで血管を閉塞します。TOAST分類（Adams 1993）では、心原性塞栓の原因となる心疾患をリスクの高さで分けており、心房細動、人工弁、左房・左室内血栓などが高リスクです。本症例の既往である心不全は、中等度リスクに分類されます。未治療の発作性心房細動の可能性も、否定はできません。

ポイント3：病型は病歴と身体所見から推定する

病型は、症状の悪くなり方と皮質症状の有無で推定できます。

皮質症状は、意識障害、失語、失行、失認です。失語は、運動性（前頭葉）と感覚性（側頭葉）に分けられ、構音障害とは区別します。失行は、リモコンが使えないといった症状、失認は、半側空間無視のように、無視側と反対へ顔を向ける症状が代表です。

例として、発症時から悪化する構音障害と右片麻痺であれば、進行性で皮質症状がないため、ラクナ梗塞が推定されます。この整理は、脳神経内科の山本大介先生の書籍『みんなの脳神経内科』の解説を基にしています。

ポイント4：病型で変わる急性期の抗血栓療法

非心原性の脳梗塞では、抗血小板薬が中心です。軽症例では、発症早期から2剤併用が検討されます。一方、非弁膜症性心房細動に伴う心原性脳塞栓症では、発症から早い時期（たとえば4日以内）からDOACを開始することが、ガイドラインで考慮されています。これは、TIMING、ELAN、OPTIMASなどの試験を受けた改訂です。

ELAN試験（2,013例）では、30日以内の複合イベント（脳梗塞の再発、症候性頭蓋内出血など）が、早期開始群で2.9%、後期開始群で4.1%で、症候性頭蓋内出血はどちらも0.2%でした。リスク差の95%信頼区間が0をまたいでおり、早期開始が優れていると結論づけるのではなく、早期開始が許容できることを示した試験です。血栓溶解療法を受けた後の24時間は、抗血栓療法を原則として控えます。

ポイント5：治療の適応と地域連携

血栓溶解療法を24時間365日行える一次脳卒中センターの認定は、2019年に始まりました。自施設で血栓溶解療法まで行い、血栓回収が可能な施設へ搬送する方法（Drip and Ship）や、主幹動脈閉塞が疑われる場合に血栓回収が可能な施設へ直接搬送する方法（Mothership）があります。搬送までにかかる時間（Door-in-door-out time）も意識します。自施設でできることとできないことを把握し、地域全体を俯瞰して判断する視点が大切です。

セミナーでの補足と質疑

脳神経内科や脳神経外科の医師は、カテーテル治療を専門とするため、そこに意識が集中します。「脳梗塞かもしれない」と皆が時間を意識して動いているときに、「低血糖ではないか」と冷静に全身を見る役割は、救急医や初期診療にあたるスタッフが担います。専門科ではない立場だからこそ、できることです。

病型診断がわかると、治療方針が変わります。抗血小板薬か抗凝固薬か、心房細動があるかどうかで、内服薬が変わります。急性期の抗血栓療法は救急外来の範囲を超えますが、その後のフォローで役立ちます。また、救急外来を受診した方がこれらの薬を内服しているとき、背景にどのような脳梗塞があったかを推察する手がかりにもなります。

以前の指針では血管内治療の適応にならなかった症例でも、現在は治療の対象になります。日本脳卒中学会は、24時間365日、どの地域でも血栓溶解療法と血栓回収療法が行える体制づくりを進めています。血栓溶解療法ができる施設は増えていますが、血管内治療まで常に行える施設は限られます。救急は、システムやインフラに近い面があります。大きな病院が遠い地域もありますので、自施設と地域がどのように協力しているかを、あらためて確認してみてください。

まとめ