10月は、1か月を通して「意識障害」を一緒に学んでいきます。これまでのセミナーでもABCDEアプローチの中で「Dの異常」を扱ってきましたが、JCSやGCSといった評価の方法が中心でした。今月は評価の方法に加えて、意識障害がそもそもどういう概念なのか、救急で意識障害を診るうえでの土台となる知識を整理していきます。第1回は、その基本と概念です。

1. 症例：左片麻痺で搬送された72歳の女性

まずは、次のような症例をイメージしてみてください。

脳卒中の診療では、発症からの時間が治療方針を左右します。脳梗塞であれば再灌流療法、脳出血であれば手術を検討することになりますので、方針を決めるための頭部CTを急ぎたくなる場面です。

では、このままCT室へ直行してよいのでしょうか。今回は、この問いを入り口にして、次の4つを順番に整理していきます。

• Dの評価の前に確認しておくこと
• 意識障害という概念（どこの異常で起きるのか、時間経過でどう整理するか）
• JCSとGCSのつけ方
• JCSとGCSの使い分け

2. Dの評価は、ABCが安定してから行います

Primary surveyやABCDEアプローチの基本として繰り返しお伝えしていますが、Dの評価はABCが安定してから行うのが原則です。

ABCに大きな異常があると、脳の酸素需給バランスが崩れている可能性が高くなります。脳に届く酸素が不足すると、脳はエネルギー不足の状態になり、臓器としての機能が障害されます。つまり、脳の血管が破れたり詰まったりしていなくても、低酸素や循環不全によって二次性に意識の異常をきたすことがあります。

今回の症例でも、CTへ向かう前に、気道・呼吸・循環に大きな異常がないことを確認するところから始めます。

3. 意識は「覚醒度」と「見当識」の2つの要素で考えます

Dで評価している「意識」をもう少し分解すると、大きく2つの要素に分かれます。

意識障害は、このどちらか一方、もしくは両方に異常をきたした状態です。JCSやGCSは、この2つの要素をそれぞれの方法で点数化したもの、と捉えると理解しやすくなります。

4. どこの異常で意識障害が起きるのかを整理します

覚醒度と見当識に対応させると、意識障害の原因は「脳幹のARASの機能不全」と「大脳皮質全体の機能不全」に大別できます。解剖をイメージしながら見ていきましょう。

器質的な異常は、脳幹に及べばARASの機能不全を、脳全体に及べば大脳皮質の機能不全を起こします。

一方で、代謝性や薬物性の原因は、一見すると脳そのものには障害がないように感じられるかもしれません。しかし実際には、これらが大脳皮質全体の機能不全を引き起こすことで意識障害が生じます。アルコールを大量に飲んで意識が悪くなるのも、同じ仕組みで説明できます。

「頭の病気ではなさそうなのに、なぜ意識が悪いのか」という疑問には、「全身の問題が大脳皮質の機能を落としているから」と答えられるようにしておきましょう。次回以降に扱う鑑別の土台になる考え方です。

5. 時間経過で「意識障害」「一過性意識障害」「失神」を区別します

覚醒度と見当識に加えて、もう1つ大切なのが時間経過（タイムコース）という軸です。意識レベルが下がったあと、どのような経過をたどるかによって、次の3つに整理できます。

失神は、脳全体の血流が一時的に低下することで起こります。倒れて臥位になり、脳に血液が流れるようになると回復しますので、持続は短時間で、回復も速やかです。一過性意識障害は、失神と比べると回復が緩やかである点が異なります。

また、一度低下した意識が少し良くなったものの、普段の状態までは戻りきっていない、という場合は「意識障害が続いている」と考えます。

目の前の患者さんのJCSやGCSが同じ点数であっても、どのような時間経過でその状態に至ったのかによって、考える病態は変わってきます。

6. 本当に意識障害かどうかを、3つの視点で確かめます

ある一時点のJCSやGCSの点数だけで「意識障害あり」と判断するのではなく、次の3つの視点を合わせて確認します。

• 普段と比較します

  軽度の認知機能低下があり、普段から少しぼんやりしている方もいらっしゃいます。ご家族から見て「いつもどおり」なのか、「今日はいつもと違う」のかは、重要な情報です。

• 経時的な変化を追います

  救急隊接触時、来院時、初療中と、時間を追って比較します。前の評価より下がっていれば、病態が進行している可能性を考えます。

• 失語の可能性を考えます

  発語がないことと、意識障害があることは、必ずしも一致しません。覚醒していて指示にも従えるのに言葉が出ない場合は、失語を考えます（後半の症例で詳しく扱います）。

もう1つ押さえておきたいのは、意識レベルはモニターには表示されないという点です。心拍数や血圧、SpO₂はモニターが示してくれますが、意識レベルは私たちが自分で評価しなければ分かりません。そのための共通言語が、JCSとGCSです。

7. JCS：開眼の有無で3段階に分けます

JCS（Japan Coma Scale）は日本で作られたスケールです。覚醒度、つまり開眼の状態によって、まず3段階に分けます。

JCSは分かりやすく覚えやすい反面、評価者によってばらつきが出やすいスケールでもあります。迷いやすいポイントを3つ整理しておきます。

3つ目の点からも、救急外来で余裕があれば、JCSとGCSの両方を評価しておくことをおすすめします。

8. GCS：E・V・Mの3項目で評価します

GCS（Glasgow Coma Scale）は1974年に発表され、世界で広く使われているスケールです。開眼（E：Eye opening）、言語反応（V：Verbal response）、運動反応（M：Motor response）の3項目を評価します。満点は15点、最低点はすべて1点の3点です。

Eは、JCSの「何桁か」に近い考え方です。Vは、JCS Ⅰ桁で見ている見当識に加えて、発語の内容をより細かく評価できます。Mは、JCS Ⅲ-200では区別できなかった異常屈曲と伸展反応を分けて記録できます。GCSのほうが詳細に評価しやすいのは、このためです。

VとMは、体の動きと一緒に覚えます

Eは比較的覚えやすいのですが、VとMは文章のまま暗記しようとすると大変です。セミナーでは、体の動きと組み合わせた覚え方を紹介しています。

実際の体の動きは動画で実演していますので、ぜひ一緒に動かしながら確認してみてください。

9. 症例に戻って、JCSとGCSをつけてみましょう

病院前の評価は、JCS Ⅰ-3、GCS E4V2M6でした。来院後、改めて評価したときの様子は次のとおりです。

少し考えてから、下の答えに進んでみてください。

病院前はJCS Ⅰ桁、E4でしたので、覚醒度が1段階下がっています。見直した結果、意識レベルが経時的に悪化している可能性がある、と分かります。先ほど確認した「経時的な変化を追う」が役立つ場面です。

EとMが保たれているのにVが低いときは、失語を考えます

この症例では、M6で指示に従えるのに、Vは2と大きく下がっています。このように、開眼や運動反応と、言語反応との間に差があるときは、失語の可能性を考えます。

冒頭の「このままCT室へ直行してよいか」という問いに戻ると、ABCの安定を確認し、Dを評価し直したうえで画像検査に進む、という順序になります。評価し直したことで、意識レベルの悪化と失語の可能性という、その後の方針に関わる情報が得られました。

10. JCSとGCSは、特徴を知ったうえで使い分けます

どちらも意識レベルの評価に欠かせないスケールです。場面に合わせて使い分け、初期診療のカルテには両方を記載しておくとよいと思います。

次回は、意識障害の鑑別を扱います。今回整理した「どこの異常で起きるのか」という考え方が、そのまま鑑別の枠組みにつながっていきます。

参考文献