はじめての救急応援パック3時間コース【アーカイブ4週間用】

📚 目次（クリックで該当箇所へジャンプ）

【導入】

• 0:00 – 3時間コースのテーマと、3つのゴール

【1時間目：ERでのカルテの書き方・読み方】

• 3:53 – カルテの3つの役割と、救急外来カルテの難しさ
• 6:39 – カルテの3原則：正確・明瞭・即時
• 9:23 – カルテはコミュニケーション ─ プレゼンとの共通点
• 12:51 – 情報量 × 所要時間 ─ 受け手のニーズで決める
• 16:28 – SOAPを書き手として整理する／読み手はAPから読む
• 25:39 – 明瞭性を損なうNGパターンと、救急外来でのカルテ早書きのコツ
• 29:59 – パターン認識：症候学 × 受診の真の理由
• 32:50 – 症例で読み解く”主訴の裏にある真の理由”

【2時間目：兆候から動く院内急変】

• 56:38 – 急変には6〜8時間前から予兆がある
• 59:33 – News2と「呼吸数を必ず取る」習慣
• 1:03:17 – 認知したら呼ぶ ─ RRT/RRSと呼ぶ文化
• 1:05:36 – 兆候別5パターンの初動
• 1:25:39 – 高齢者の感染症と「なんか変」をSBARで伝える

【3時間目：ショックを苦手から得意に】

• 1:51:28 – ショックの定義は「血圧低下」ではない
• 1:55:19 – 身体診察で見抜く（3つの窓・5P）
• 1:59:09 – 認知したらOMI＋18G×2本
• 2:04:39 – ショックの4分類とMAPの式
• 2:10:54 – 4つのショック、それぞれで何が破綻しているか
• 2:23:47 – エコー（RUSH）で鑑別と介入を進める
• 2:30:29 – ショックへの介入：満たす・締める・叩く
• 2:34:50 – カテコラミンのα・β受容体を整理する
• 2:41:56 – 敗血症性ショック：1時間遅れるごとに死亡率が上がる

【まとめ】

• 2:49:55 – 救急の基本は、徹底的にABCDアプローチ

📋 3時間コースの構成

• 1時間目：ERでのカルテの書き方・読み方
• 2時間目：昇降から動く院内急変 ─ 初動の5分間が変わる
• 3時間目：ショックを苦手から得意に ─ 動きながら考える

💡 このセミナーの軸

3つのテーマは一見バラバラに見えるかもしれませんが、すべて「救急の基本＝ABCDアプローチ」に立ち返って考えると、根っこでつながっています。記事の最後では、この共通項を整理し直しているので、ぜひ通して読んでみてください。

📋 カルテの3つの役割

• ① 記録：診療内容・病歴・既往。医療訴訟の際の証拠にもなる
• ② 共有：他科の医師・看護師・薬剤師など、関わる全員が読む
• ③ 成長：書くこと自体が、自分の知識と思考を整理する作業になる

⚠️ 救急外来カルテの”難しさ”

• 時間的余裕がない（数分単位で判断＋オーダー＋記載が並行）
• 多くの患者さんが「はじめまして」で、ゼロから組み立てる必要がある
• 命に直結する判断が続くストレスフルな環境
• シフト交代が頻繁。「あとでまとめて書こう」が機能しない
• 呼び出し・緊急対応で記載の中断が多い

📊 救急外来カルテの3原則

💡 プレゼン＝プレゼント、と考えてみる

プレゼンテーションの語源はプレゼント。誕生日や母の日にプレゼントを選ぶとき、いちばん大事なのは「相手のことを思いやる」こと。カルテも同じで、読み手（次のシフトの人／コンサルされた他科の医師／自分自身）のことを思いやって書くと、自然と質が上がっていきます。

📊 状況別：カルテに求められるバランス

📋 SOAPの中身

• S（Subjective）：患者さんの主観 ─ 訴えそのもの
• O（Objective）：客観所見 ─ バイタル・身体所見・検査結果
• A（Assessment）：評価 ─ SとOから何を考えるか
• P（Plan）：治療方針 ─ 評価に基づくTo Do

🔑 SとOには”解釈”を入れない

たとえば貧血があったときに、Oに「ビタミンB12欠乏による貧血」と書いてしまうと解釈が混ざります。SとOは揺るぎない事実だけ。解釈や評価はAに、その先のアクションはPに、という分担を意識しましょう。

💡 読むときは”AとPから”が早い

教科書は「SOAPの順で書け」と教えますが、読むときはAP（評価と方針）から始めて、必要に応じてSとOで肉付けする方が、情報のインプットが圧倒的に早いです。引き継ぎや胃カメラ依頼のコンサルなど、”自分の役割が決まっている”ときほど、APから読む癖をつけると、考える時間が増えます。

⚠️ こういうカルテは伝わらない

• コピペの肥大化：「○月○日 〜〜」が延々と積み上がっていく
• 専門略語の乱用：他科・他職種に伝わらない
• 体言止めや「？」だけ：結論が見えず、読み手が判断に迷う

✅ 救急外来でカルテを早く書くコツ

• 朝、上級医が来る前にSとOを揃えておく（タフだけど効果絶大）
• 日中はリアルタイムで細切れ更新。5〜10分の隙でも書いて飛ばす
• オーダーと一緒に”なぜそのオーダーか”を一行入れる。中断を防げる
• 救急車要請の段階から下書き。ある程度書いておいて、コンサル先まで仮置きする

📋 パターン認識の2軸

• ① 症候学（胸痛・腹痛・呼吸困難など、主訴に沿ったアプローチ）
• ② 受診の真の理由（なぜ”今日”病院に来たのか、何を求めているのか）

💡 受診理由は深掘りしないと出てこない

“とにかく何とかしてほしい”なのか、”不安を解消してほしい”のか、”検査をしてほしい”のか──普通の救急対応では捉えきれない“真の理由”が、患者さんごとに必ずあります。「なんで今日、救急に来たんですか？」と聞くだけで、話が一気に深まることが多いです。

⚠️ 主訴 ≠ 真のプロブレム

本人すら自分の症状を正しく言語化できていない／話が長くて主訴が埋もれる／認知機能が落ちていて伝わらない──こういうケースで、表面の主訴に引っ張られると診断を外します。プロブレムは複数あり得ると前提を置くだけで、見落としが減ります。

🔍 ここで何を考えるか

「足のむくみ」だけを症候学で追うと、心不全・腎不全・低栄養…と鑑別が広がりすぎます。でも、関節の痛み・朝のこわばりという追加情報を引き出すと、リウマチ性多発筋痛症（PMR）が浮かび上がってきます。

初発の主訴を鵜呑みにしない──カルテで一番大事なのは、ここです。

⚠️ 高齢者の”帯動困難＋食欲低下” ＝ 敗血症を疑え

高齢者の感染症は、典型的な発熱・WBC上昇を欠くことが多いです。「いつもより元気がない」「ご飯が食べれない」「ボーっとしている」──これらの非特異的な症状こそが、敗血症のサインだと知っておきましょう。

📋 2時間目のゴール

• 急変の予兆を認知できるようになる
• 兆候別5パターンで初動5分間を場合分けできるようになる
• 迷ったら呼ぶ──そういう文化を職場に持ち込めるようになる

📊 News2の評価項目

呼吸数 / 酸素投与の有無 / 脈拍 / SpO2 / 収縮期血圧 / 意識レベル ─ ほぼ全てバイタルサイン

本格的に使うのは病棟のRRT/RRSチームですが、「リスクを見積もる軸」として頭に入れておくと、判断が早くなります。

💡 呼吸数を必ず取る

敗血症や心不全、呼吸不全の患者さんは、まず呼吸数が変動します。SpO2が98%でも、呼吸数30回ですごくしんどそうなら、それは”代償しきれずに崩れる”前兆。

モニターの呼吸数はほぼ当てにならないので、意識的に自分でカウントする。たったこれだけで、急変の認知力が大きく変わります。

✅ RRT/RRSと「呼ぶ文化」

• RRT（Rapid Response Team）／RRS（Rapid Response System）が整備されている病院は、院内死亡率が低い
• 自分の施設にRRT/RRSがあるか、起動基準は何か、まず一度確認しておく
• 起動基準を満たさなくても、「なんか変」と感じたら呼んでいい

⚠️ “呼ばなくてよかったですよ”を絶対に言わない

呼ぶハードルが高いことで患者さんが不利益を被るケースが、本当に多いです。チームの団結力は“呼ぶハードルの低さ”に表れます。Thank you for calling ── 呼んでくれた人を絶対に責めない文化を、一緒に作っていきましょう。

📊 兆候別5パターンと初動

🔑 PINCH MEの覚え方

P（Pain 痛み）／I（Infection 感染）／N（Nutrition 低栄養・電解質）／C（Constipation／尿閉）／H（Hydration／血糖）／M（Medication 薬剤）／E（Environment 環境）。せん妄を見たら、まずこの中から原因を探る。

⚠️ 高齢者感染症の特徴

• 発熱が目立たない（解熱剤内服も含めて、約1/3で発熱がない）
• WBC・CRPもパッとしない値で出てくることがある
• 半日〜2,3日かけて、“全身がなんとなくしんどい”形で出る（だるそう、ボーっとする）

📋 SBARの順番（実は”R”から始めるのがコツ）

• S（Situation）：今、何が起きているか
• B（Background）：患者さんの背景
• A（Assessment）：自分なりの評価
• R（Recommendation）：何をしてほしいか

💡 おすすめは”R先出し”

教科書的にはS→B→A→Rの順ですが、電話口で先方に「何のために呼ばれたのか」を最初に渡すと、聞く側の認知負荷が一気に下がります。「すぐ来て診察してほしい患者さんがいます」と先に言ってから、SBARに沿って詳細を続ける──これが伝わるコンサルのコツ。

💡 ショックの本当の定義

ショック ＝ 酸素の需給バランスの破綻（循環異常が背景）。血圧が低い・脈が速い・SI≧1 は、ショックの”診断基準そのもの”ではありません。あくまで進行した結果として表れるサインです。

📊 ショックの重症度と血圧

ショックのClass 1（初期）では、血圧は正常です。Class 4（重症）でようやく血圧が下がる。それまでの間に、脈拍・呼吸数・末梢の所見が先に動きます。血圧が下がっている時点で、ショックはすでにかなり進行していると考えてください。

📋 ショック認知の2つの軸

• 3つの窓：① 中枢神経（意識の変容） ② 腎臓（尿量低下） ③ 皮膚（蒼白・CRT延長）
• ショックの5P：Pallor（蒼白）／Perspiration（冷汗）／Prostration（虚脱）／Pulselessness（脈触れず）／Pulmonary insufficiency（呼吸不全）

🔑 CRTの正しい測り方

爪を5秒間しっかり圧迫してから離す。1〜2秒でパッと離してしまう人が多いですが、それだと正確に測れません。3秒以上で延長と判断します。

📋 OMI（蘇生の3点セット）

• Oxygen（酸素投与）
• Monitor（モニター装着）
• IV Line（ルート確保）

💡 ショックなら18G×2本が原則

ゲージ数は数字が小さいほど太い（24Gより18Gの方が太い）。外径で見るとわずか0.8mmの差ですが、1分間に投与できる量は4倍以上違います。患者さんを救うには、いい武器を持って臨むこと。

📊 ショックの4分類

💡 平均血圧の式（ホースのイメージ）

MAP ＝ 心拍出量（CO）× 血管抵抗（SVR）

さらに分解すると、CO ＝ 1回心拍出量（SV）× 心拍数（HR）。SVは前負荷／心収縮力／後負荷で決まります。

芝に水を撒くホースを思い浮かべてください。蛇口の勢い（CO）と、ホースの太さ（SVR）で水圧が決まる。どちらかが破綻すると、芝＝臓器に水が届かなくなる。MAP 65 mmHg以上が、臓器灌流を保つ閾値です。

📊 ショック × 破綻している因子

⚠️ 閉塞性ショックは”原因解除”が必須

肺塞栓・心タンポナーデ・緊張性気胸 ── どれも、輸液とカテコラミンで時間を稼ぎながら、原因そのものに介入しないと改善しません。閉塞性ショックを疑ったら、即座に画像評価＋ドレナージ／血栓溶解／再灌流を考えましょう。

📋 RUSHの3要素：Pump・Tank・Pipe

• Pump（心臓）：心嚢液／右心負荷／心収縮力
• Tank（IVCと体腔）：IVC径／腹腔・胸腔の液体／肺のスライディング（緊張性気胸）
• Pipe（大血管）：大動脈解離／DVT

📊 簡略版：心エコー＋IVC＋肺で分類する

✅ 病歴・身体診察も合わせる

• 腰痛＋発熱 → 腎盂腎炎による敗血症性（ただし大動脈解離・腹部大動脈瘤も忘れない）
• 蜂刺し後 → アナフィラキシー
• 交通外傷 → 出血性ショックが9割（ただし緊張性気胸／心タンポ／神経原性も鑑別）
• 末梢冷感 vs 温感、頸静脈の怒張、ラ音の有無 ─ 5分でも所見はかなり拾える

💡 ショックへの介入：3つの動詞

• 満たす：細胞外液・輸血で前負荷を満たす
• 締める：ノルアドレナリンを第一選択に、血管を締めてSVRを上げる
• 叩く：ドブタミンで心臓を叩いて、心収縮力とCOを上げる

📊 ショック × 介入の優先順位

📊 受容体 × 作用

📋 主なカテコラミンの使い分け

• ノルアドレナリン：α1主体。第一選択の血管収縮薬
• ドブタミン：β1主体。心収縮力↑、ただし単独だと血圧↓もあるのでノルアドと併用
• アドレナリン：α・βとも強力。アナフィラキシー／心停止／難治性ショックで
• バソプレシン：敗血症性ショックの第二選択（ノルアド増量が頭打ちなら追加）

🔑 末梢からのカテコラミン投与もOK

「ノルアドはCVから」と思いがちですが、ガイドライン上は末梢からも比較的安全。0.1〜0.2γ程度なら1〜2日は許容されます。手背や手首などの細い血管ではなく、肘の近くの太い静脈から投与しましょう。

⚠️ 抗菌薬投与が1時間遅れるたびに死亡率が上がる

疑った時点で、診断確定を待たずに抗菌薬・血培・初期輸液・ノルアドレナリン・乳酸測定・エコーを一気に走らせる。これが敗血症バンドルの考え方です。

💡 バンドルに入っていないけど、最重要なのが”ソースコントロール”

• 閉塞性腎盂腎炎の結石ドレナージ
• 胆管炎の胆道ドレナージ
• CRBSIならカテーテル抜去／IEなら遊離源の対応
• 深部膿瘍の切開ドレナージ／壊死組織の除去

✅ 敗血症性ショックの輸液 × ノルアドの考え方

• 体重×30 mLを目安に細胞外液を投与（成人50kgなら1500 mL）
• 2/3量（約1000 mL）入っても血圧が低ければ、0.05〜0.1γでノルアドを開始
• ノルアド早期使用は、漫然とした輸液負荷による肺水腫・臓器うっ血を回避できる
• 増量で頭打ちならバソプレシン追加。心機能低下の合併（敗血症性心筋症）にはドブタミン

✨ 3時間コースのまとめ

1. カルテはコミュニケーション
   • 正確・明瞭・即時の3原則。読み手はAPから読むのが早い
   • 受診の”真の理由”とプロブレムは、主訴とズレることがある
2. 院内急変は、認知 → 呼ぶ → 5分間で動く
   • 呼吸数を必ず取る／”なんか変”で呼ぶ文化を作る
   • 兆候別5パターンの初動を頭に入れておく
3. ショックは”血圧低下”ではなく”酸素需給バランスの破綻”
   • 身体診察で気づき、OMI＋18G×2本を確保し、RUSHで分類
   • 満たす・締める・叩くを、ショックの種類に合わせて選ぶ
   • 敗血症は1時間遅れるごとに死亡率↑。ソースコントロールを忘れずに
4. すべての根っこにあるのは、ABCDアプローチ
   • 困ったらここに戻ると、ブレずに動ける

🎯 3時間コースのゴール（再掲）

救急の現場で、認知 → 呼ぶ → 5分間で動く ── を、自信を持ってできるようになる

どうですか？あなたの感想を聞かせてください。

今回の3時間コース、リアルタイムで参加してくださった方、アーカイブで追いかけてくださった方、本当にありがとうございました。

カルテも、院内急変も、ショックも、本に書いてある原則だけでは”自分の臨床”には落とし込みにくいんですよね。だからこそ、今回のセミナーで触れた個別具体的な悩みや疑問を、ぜひ踊る救急医の申し送らナイトで申し送りとして投げてみてください。

「自分はいつもここで悩んでます」「うちの施設だとこう運用してます」

そういう声があるほど、僕も次の記事や次のセミナーをより深いものにしていけます。

3時間、本当におつかれさまでした。