【Qラボ2026年11月アーカイブセミナーその2】5 killer chest painを学ぼう② 急性大動脈解離と肺血栓塞栓症

11月のQラボでは、秋田大学の前野恭平先生に、胸痛のなかでも見逃したくない5つの疾患「5 killer chest pain」を解説していただいています。その1では急性冠症候群を扱いました。その2となる今回は、急性大動脈解離と肺血栓塞栓症を扱います。どちらも診断が遅れると致命的になりうる疾患です。典型的な所見がないときにどう考えるか、見逃しを減らすための診断の進め方を一緒に確認していきましょう。

0. 前回の復習

はじめに、その1の内容を振り返っておきましょう。

1. 急性大動脈解離の疫学とリスク因子

疫学

急性大動脈解離の発生率は、ハンガリーの住民ベースの研究で年間10万人あたり2.9人と報告されており（Mészárosら、2000）、おおむね10万人あたり3人前後とされています。頻度の高い疾患ではありませんが、胸痛の患者さんを診るうえでは必ず意識したい疾患です。国際大動脈解離レジストリ（IRAD）の464人の検討では、男性が65.3%、平均年齢は63歳でした（Haganら、2000）。ただし、若い方でも結合組織疾患などの背景から発症することがあり、背景を確認する必要があります。

リスク因子

フルオロキノロン系抗菌薬との関連は報告がありますが、観察研究のあいだで結果が一致していません。抗菌薬が必要になった感染症そのものの影響（適応による交絡）が関わっている可能性も指摘されており（Dongら、2020）、解釈には注意が必要です。

補足 ― 妊娠・産褥期の胸痛

妊娠・産褥期の胸痛で意識したいのは、大動脈解離、ACS、肺血栓塞栓症です。

2. 大動脈解離の症状 ― 痛み

典型的には、突然発症する激しい胸背部痛で、多くの患者さんに急性の痛みがあります。ただし、痛む場所は胸に限りません。

注意したいのは、高齢の方では典型的な痛みが少なくなることです。痛みのない解離では、失神、心不全、神経学的巣症状で来院することが多いとされています。高齢の方では、痛みが目立たないことがあると覚えておきましょう。

痛みの性質（重度の痛み、裂けるような痛み、移動する痛み、急性発症の痛み）の診断特性は、研究ごとの幅が大きく、どれか1つで決め手になるものはありません（Ohleら、2018）。
 

3. 痛み以外の症状と、否定に使えない所見

痛み以外の症状・所見として、失神、神経学的巣症状、脈拍欠損、低血圧やショックが重要です。ただし、いずれも感度は低く、所見がないことを理由に大動脈解離を否定するのは難しいとされています（Ohleら、2018）。この点が、大動脈解離の診断の難しいところです。

大動脈解離の特徴としては、痛みの移動や脈拍の欠損（血圧の左右差）がよく知られています。ところが、実際にみられる頻度はそれほど高くありません。IRADでも、脈拍欠損がみられたのは15.1%でした（Haganら、2000）。

救急外来での見逃しの要因を検討した報告（Chuaら、2012）では、68人のうち38.2%が最初に見逃されていました。脈拍欠損がないこと（オッズ比35.76）と、胸部X線で縦隔の拡大がないこと（オッズ比33.16）が、見逃しと強く関連していました。

痛みのない大動脈解離

痛みのない大動脈解離は、さらに診断が難しくなります。IRADの977人の検討（Parkら、2004）では、6.4%が痛みのない解離でした。痛みのない解離では、痛みのある解離と比べて、失神（33.9%）、心不全（19.7%）、脳卒中（11.3%）で来院することが多くなっていました。次のような場面では、痛みがなくても大動脈解離を考えたいところです。

10月のその3で扱った、脳梗塞に似た病気（stroke mimics）の話ともつながる内容です。
 

4. 大動脈解離の心電図と胸部X線

心電図

胸痛の患者さんでは、心電図は心筋梗塞との鑑別に役立ちます。また、上行大動脈に解離が及ぶと、心筋梗塞を併発することがあり、心電図に虚血性変化が出ることもあります。一方で、IRADでは心電図に異常がなかった人も31.3%いました（Haganら、2000）。心電図の所見で大動脈解離を否定することはできません。ST上昇型心筋梗塞に見えても、抗血栓薬を使う前に大動脈解離を考えておきたいところです。

胸部X線

代表的な所見は、縦隔陰影の拡大です。多くの症例でみられる一方で、IRADでは胸部X線に異常がなかった人が12.4%いました（Haganら、2000）。胸部X線が正常であっても、大動脈解離は否定できないと覚えておきましょう。

縦隔幅のカットオフ値を検討した単一の研究（Laiら、2012）では、立位の正面像（PA像）で最大左縦隔幅4.95cm、最大縦隔幅7.45cmをカットオフにすると、感度・特異度ともに90%前後でした。一方、仰臥位の像（AP像）では精度が下がっていました。救急外来では仰臥位で撮ることも多く、外部で検証された値でもありません。参考値として覚えておき、縦隔幅だけで診断をつけないようにします。
 

5. ADDリスクスコア

ここまでのとおり、大動脈解離は症状や単一の検査所見だけで除外するのが難しい疾患です。そこで使われるのが、ADDリスクスコア（aortic dissection detection risk score）です。

各カテゴリーで1項目以上当てはまれば1点とし、合計0〜3点で評価します。

ADDリスクスコアとDダイマーを組み合わせる

1,850人を対象とした前向き研究（Nazerianら、2018）では、ADDリスクスコアが1点以下でDダイマーが500ng/mL未満の場合に、急性大動脈症候群の見逃しは非常に少ないという結果でした。13研究をまとめたメタ解析（Renら、2024）でも、「ADDリスクスコアが2点以上、またはDダイマーが500ng/mL以上」を画像検査の基準にすると、感度は98.3%でした。ただし、どの組み合わせでも偽陰性を完全になくすことはできません。

6. 大動脈解離の診断の進め方

• 症状から疑う

  とくに急性発症の痛みでは、胸痛に限らず大動脈解離を想起します。

• 心電図・心エコー・胸部X線を味方にする

  どれも単独では否定に使えませんが、組み合わせて手がかりを集めます。

• リスク因子から造影CTを検討する

  ADDリスクスコアが2点以上なら造影CTを行います。1点以下でも、Dダイマーが500ng/mL以上なら造影CTを行い、未満であれば大動脈解離は否定的と考えます。

このフローで否定的という結果になっても、臨床的に疑いが晴れないときは、画像検査を検討するのが妥当です。
 

7. 肺血栓塞栓症の疫学と症状

ここからは肺血栓塞栓症（PE）です。

米国では、肺血栓塞栓症を含む静脈血栓塞栓症による死亡は、年間6万〜10万人と推計されています。日本でも、肺血栓塞栓症の発症数は年を追うごとに増えています。背景としては、高齢化、担がん患者の増加、診断能の向上が挙げられています。

肺血栓塞栓症の症状は非特異的で、症状だけでは診断に結びつきにくいのが難しいところです。胸痛や喀血のほか、めまい感、失神、発熱で来院することもあります。症状ごとの診断特性を見ても、胸痛の感度・特異度はともに中等度で、喀血や失神は特異度は比較的高いものの感度は低いと報告されています（Miniatiら、2003）。症状で絞り込むのではなく、リスクを評価しながら造影CTを検討していきます。
 

8. 肺血栓塞栓症のリスク因子

肺血栓塞栓症のリスク因子として、Virchowの三徴が知られています。

長時間の飛行による、いわゆるエコノミークラス症候群は血流の停滞の代表例です。妊娠、悪性腫瘍、術後などは、複数の機序に関わっています。

Advanced ― 凝固能の亢進と塞栓症

少し発展的な内容ですが、婦人科の疾患にも注意が必要です。CA125が高くなる子宮腺筋症では、凝固能の亢進を背景に、脳梗塞などの塞栓症を起こすことが報告されています（Yanら、2022）。悪性腫瘍に伴う凝固能の亢進（Trousseau症候群）と同じように、多発する脳梗塞や肺塞栓、複数の臓器の塞栓症をみたときには、背景にある疾患を鑑別に挙げておきたいところです。
 

9. 肺血栓塞栓症の心電図と胸部X線

心電図 ― S1Q3T3

動画では、心電図を提示して評価していただきます。I誘導のS波、III誘導のQ波と陰性T波があり、S1Q3T3パターン（McGinn-White pattern）として知られる所見です。

ただし、この所見がみられる頻度は低いとされています。S1Q3T3がなくても肺血栓塞栓症は否定できず、むしろ頻脈のほうが多くみられます。

胸部X線

いずれも出現頻度は高くありませんが、見つけられれば診断に結びつけられるため、覚えておくとよいと思います。
 

10. Wellsスコアで検査前確率を評価する

大動脈解離と同じように、肺血栓塞栓症でもWellsスコアなどで検査前確率を評価し、造影CTを行うかを判断します（Wellsら、2000）。

Wellsスコアの使い方

• 血行動態が安定しているかを判断する

  不安定な場合は、直ちに治療が必要かを専門家と相談します。状況によっては、造影CTの前に心エコーの右心負荷所見で判断します。

• 安定していれば、Wellsスコアで評価する

  4点を超える（肺血栓塞栓症の可能性が高い）場合は、原則として造影CTを行います。

• 4点以下なら、Dダイマーを参考にする

  Dダイマーが高値であれば造影CTを検討します。4点以下でDダイマーも低く、疑いにくい場合は、造影CTを見送ることも妥当です。

まとめ

次回のその3では、5 killer chest painのうち、緊張性気胸と特発性食道破裂を扱います。