「この患者さん、リハビリどうしますか？」
「栄養はどうしましょう？」
ICUや救急病棟で、こういった質問を受けることがあります。
PICSとは何か
まず、PICS（Post-Intensive Care Syndrome：集中治療後症候群）についてお話しします(1)。
PICSは、ICU退室後も続く身体的・認知的・精神的な機能障害のことです。
⚠️ PICSの3つの領域
| 領域 | 症状 |
|---|---|
| 身体的 | 筋力低下、歩行障害、日常生活動作の低下 |
| 認知的 | 記憶障害、注意力低下、実行機能障害 |
| 精神的 | うつ、不安、PTSD |
せっかくICUで命を救っても、退院後に「前のように歩けない」「仕事に復帰できない」「気分が落ち込む」という状態になってしまう。
これがPICSです。
✅ PICSを予防・軽減するために最も重要なのは
早期からの栄養療法とリハビリテーションなんです(1)。
栄養とリハビリは両輪
リハビリをするには、エネルギーが必要です。
車を走らせるのにガソリンが必要なように、筋肉を動かすためにはカロリーが必要。タンパク質がないと、筋肉は作れません。
逆に、栄養だけ入れても筋肉はつきません。使わない筋肉は萎縮していく。
だから、栄養とリハビリは両輪なんです(2)。
📋 栄養とリハビリの関係
| 栄養だけ | リハビリだけ | 栄養＋リハビリ |
|---|---|---|
| 筋肉の材料はあるが、使わないので萎縮 | エネルギー不足でリハビリ効果が限定的 | 筋肉が維持・増強される |
この考え方を、リハビリテーション栄養と呼びます。
多職種カンファレンスの重要性
急性期の栄養とリハビリは、一人の職種だけでは決められません(3)。
💡 それぞれの役割
| 職種 | 役割 |
|---|---|
| 医師 | 全身状態の評価、開始基準・中止基準の判断、治療方針の決定 |
| 看護師 | 24時間の観察、ROM訓練、経腸栄養の管理、早期離床の支援 |
| 理学療法士 | リハビリプログラムの立案・実施、筋力・ADL評価 |
| 作業療法士 | ADL訓練、認知機能への介入 |
| 管理栄養士 | 栄養状態の評価、必要カロリー・タンパク質の計算、経腸栄養剤の選択 |
| 言語聴覚士 | 嚥下評価、嚥下訓練 |
| 薬剤師 | 薬剤による副作用（筋弛緩、せん妄リスク）の評価 |
📋 カンファレンスで話し合うこと
- 現在の栄養状態：低栄養のリスクは？カロリーは足りてる？
- リハビリの進捗：今日はどこまで進んだ？次の目標は？
- 阻害因子：リハビリを進められない理由は何か？解決できるか？
- 次のゴール：いつまでに何を達成するか？
💡 カンファレンスでの会話例
「今日、リハビリで立位まで行けました」
「でも、栄養が足りてないので、明日からカロリー増やしましょう」
「鎮静を減らせば、もっとリハビリ進むかもしれませんね」
こういった会話が、患者さんの回復を加速させます。
医師が阻害因子にならないために
正直に言います。
僕自身、研修医の頃は「リハビリの阻害因子」になっていたかもしれません。
「状態が悪いから、今日のリハビリは中止で」
「循環が不安定だから、まだ離床は早いでしょう」
こんなことを言っていた時期がありました。
でも、これって本当に正しかったのか？
⚠️ 医師がすべきこと
- 開始基準・中止基準を具体的に知る
- 「離床できない理由」を明確にする
- 理学療法士さんと一緒に判断する
- 「できない理由」ではなく「どうすればできるか」を考える
医師がリハビリの阻害因子にならないように。そのためにも、ガイドラインを勉強して、基準を知っておくことが大切です(3)。
看護師さんの役割
看護師さんは、24時間患者さんのそばにいます。
だから、看護師さんの役割は本当に大きいんです。
✅ 栄養管理において
- 経腸栄養の投与・管理
- 胃残量のチェック
- 嘔吐・下痢の観察
- リフィーディング症候群の早期発見（電解質異常、不整脈など）
📋 リハビリにおいて
- ROM訓練（他動的関節運動）
- 体位変換
- 早期離床の支援
- バイタルサインの観察
理学療法士さんがリハビリに来るのは、1日に数十分程度であることが多いでしょう。
それ以外の時間は、看護師さんが患者さんのそばにいます。だから、看護師さんが行うROM訓練や体位変換が、リハビリの大きな部分を占めているんです。
「ちょっと手足を動かすだけ」と思うかもしれません。でも、その積み重ねが筋萎縮を防ぎ、患者さんの回復につながります。
具体的な連携の例
実際の症例を通じて、多職種連携のイメージを持ってもらいましょう。
📊 症例：80歳男性、誤嚥性肺炎
入院時の状況：
- BMI 18.5（やせ型）
- アルブミン 2.8 g/dL
- 誤嚥性肺炎で人工呼吸管理
- 低栄養リスク高い
📋 Day 1：多職種カンファレンス
| 職種 | 発言 |
|---|---|
| 医師 | 「循環は安定してきました。経腸栄養始めたいです」 |
| 栄養士 | 「低栄養リスク高いので、リフィーディングに注意。10 kcal/kg/日から開始して、リン・マグネシウムをモニタリングしましょう」 |
| 理学療法士 | 「ROM訓練から始めます。循環が安定していれば、明日からギャッジアップも」 |
| 看護師 | 「胃残量と電解質、しっかり観察します」 |
✅ 経過
| 日 | 栄養 | リハビリ |
|---|---|---|
| Day 3 | 20 kcal/kg/日に増量 | ギャッジアップ30度で30分座位保持 |
| Day 5 | 目標カロリーの80%に | 端座位達成、嚥下評価開始 |
| Day 7 | 嚥下訓練開始（ゼリーから） | 抜管成功、立位訓練開始 |
| Day 14 | 経口摂取に移行 | 歩行器で歩行訓練、自宅退院へ |
まとめ
✅ 多職種で取り組む栄養×リハビリのポイント
- PICSを防ぐ：栄養とリハビリの早期介入が重要
- 栄養とリハビリは両輪：どちらか片方だけでは効果が限定的
- 多職種カンファレンス：それぞれの専門性を持ち寄って判断
- 医師は阻害因子にならない：開始基準・中止基準を知る
- 看護師さんの役割は大きい：24時間のケアがリハビリを支える
「リハビリはリハビリに任せる」「栄養は栄養士に任せる」ではなく、みんなで考えて、みんなで決める。
それが、患者さんの社会復帰を支える力になります。
引用文献
- Needham DM, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit. Crit Care Med. 2012;40(2):502-509. [PubMed]
- Heyland DK, et al. Optimal nutrition during critical illness. Nutrition in Clinical Practice. 2024;39(2):233-246. [PubMed]
- 日本集中治療医学会. 重症患者リハビリテーションガイドライン2023.
- Wischmeyer PE. Tailoring nutrition therapy to illness and recovery. Crit Care. 2017;21(Suppl 3):316. [PubMed]
- van Zanten ARH, et al. Nutrition therapy and critical illness: practical guidance for the ICU. Crit Care. 2019;23:368. [PubMed]
🩺 もっと詳しく学びたい方へ
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「みんなの」というタイトルには、多職種でみんなで取り組もうという思いが込められています。
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どうですか？あなたの感想を聞かせてください。
皆さんの施設では、多職種でどのように連携していますか？
栄養とリハビリは、薬の治療と同じように、死亡率を下げる介入です。命に関わる治療なんです。
だからこそ、多職種みんなで、楽しく学んでいきましょう。ぜひ、皆さんの感想や経験を聞かせてください。
