国試を控えた医学生のみなさん、準備は進んでいますか？
血液ガス分析は、国試でも臨床でも必ず出会うテーマです。でも、「なんとなく苦手」という方も多いのではないでしょうか。
私も学生時代、血ガスの問題が出ると「またか…」と思っていました。でも、5つのステップを順番に踏めば、必ず解けます。
この記事では、国試直前の総復習として、血液ガス分析の5ステップを整理します(1)。
まず覚えよう：2つのキーナンバー
血液ガスを読むとき、まず覚えてほしい数字があります(1)。
📊 キーナンバー
PaCO₂ = 40 mmHg
HCO₃⁻ = 24 mEq/L
この2つを基準に、「どちらがどう動いているか」を見ます。
Step 1：アシデミア or アルカレミア
血液ガスを見たら、最初に見るのはpHです(1)。
📋 pHの基準値
- pH < 7.35：アシデミア（酸血症）
- pH > 7.45：アルカレミア（アルカリ血症）
- 7.35〜7.45：正常
💡 国試のコツ
pHが正常範囲でも、PaCO₂やHCO₃⁻に異常があれば「混合性障害」を疑います。見逃さないようにしましょう(1)。
Step 2：呼吸性 or 代謝性
pHの異常がわかったら、次は原因が呼吸性か代謝性かを判断します(1,2)。
✅ キーナンバーで判断
- PaCO₂が40から動いている → 呼吸性
- HCO₃⁻が24から動いている → 代謝性
pHを異常な方向に動かしている方が「原因」です。
📋 4つのパターン
| 病態 | pH | PaCO₂ | HCO₃⁻ |
|---|---|---|---|
| 呼吸性アシドーシス | ↓ | ↑（>40） | → or ↑ |
| 呼吸性アルカローシス | ↑ | ↓（<40） | → or ↓ |
| 代謝性アシドーシス | ↓ | → or ↓ | ↓（<24） |
| 代謝性アルカローシス | ↑ | → or ↑ | ↑（>24） |
Step 3：AG開大性代謝性アシドーシスは？
代謝性アシドーシスがあれば、必ずアニオンギャップ（AG）を計算しましょう(2,3)。
📊 アニオンギャップの計算
AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)
正常：12 mEq/L（8〜16の範囲）
📊 LKKT（AG開大の原因）
- L：Lactate（乳酸）← 最も多い！
- K：Ketoacidosis（ケトアシドーシス）← DKA、アルコール性、飢餓性
- K：Kidney failure（腎不全）
- T：Toxin（中毒）← メタノール、エチレングリコール、サリチル酸など
📋 AG正常型代謝性アシドーシスの原因
- 下痢：HCO₃⁻が腸から失われる
- 尿細管性アシドーシス（RTA）：腎臓でのHCO₃⁻再吸収障害
- 生理食塩水大量投与：希釈性アシドーシス
Step 4：補正HCO₃⁻を計算
AG開大性代謝性アシドーシスがあるとき、補正HCO₃⁻を計算すると「隠れた異常」が見つかります(2,3)。
📊 補正HCO₃⁻の計算式
補正HCO₃⁻ = 実測HCO₃⁻ + ΔAG
（ΔAG = 実測AG − 12）
✅ 補正HCO₃⁻の解釈
- 補正HCO₃⁻ が 24前後（22〜26） → AG開大性代謝性アシドーシスのみ
- 補正HCO₃⁻ が 24より低い → AG正常型代謝性アシドーシスも合併
- 補正HCO₃⁻ が 24より高い → 代謝性アルカローシスも合併
💡 複合病態を見抜くコツ
DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）に嘔吐を合併している症例で、「AG開大＋代謝性アルカローシス」のパターンはよく経験します。補正HCO₃⁻で見抜きましょう(4)。
Step 5：代償範囲かどうか
最後に、代償が適切かどうかを確認することで、混合性障害を見抜けます(1,2)。
✅ Winterの公式（代謝性アシドーシスの呼吸性代償）
予測PaCO₂ = 1.5 × HCO₃⁻ + 8（±2）
- 実測PaCO₂が予測より高い → 呼吸性アシドーシスの合併
- 実測PaCO₂が予測より低い → 呼吸性アルカローシスの合併
💡 その他の代償予測式
| 一次性障害 | 代償の予測 |
|---|---|
| 代謝性アルカローシス | 予測PaCO₂ = 0.7 × HCO₃⁻ + 21（±2） |
| 急性呼吸性アシドーシス | ΔHCO₃⁻ = 0.1 × ΔPaCO₂ |
| 慢性呼吸性アシドーシス | ΔHCO₃⁻ = 0.35 × ΔPaCO₂ |
💡 覚えておこう
代償は「完全に打ち消す」ことはありません。代償だけでpHが正常に戻ることはないんです(1)。
おまけ：酸素化の評価
酸塩基平衡の5ステップとは別に、酸素化も忘れずに評価しましょう(1)。
📋 酸素化の指標
- PaO₂：80〜100 mmHg（室内気）
- P/F比：PaO₂ ÷ FiO₂（正常 > 400）
P/F < 300：軽症ARDS、< 200：中等症、< 100：重症
国試頻出の症例パターン
📋 国試頻出パターン
1. 糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）(4)
- pH↓、HCO₃⁻↓、AG↑
- 血糖高値、ケトン体陽性
- Kussmaul呼吸（深く速い呼吸）= 呼吸性代償
- 嘔吐があれば代謝性アルカローシス合併もチェック
2. COPD急性増悪(5)
- pH↓、PaCO₂↑（呼吸性アシドーシス）
- 慢性ならHCO₃⁻も上昇（代償）
- 低酸素血症（PaO₂↓）
3. 過換気症候群
- pH↑、PaCO₂↓（呼吸性アルカローシス）
- しびれ、テタニー（低Ca血症様症状）
4. 嘔吐（胃液喪失）
- pH↑、HCO₃⁻↑（代謝性アルカローシス）
- 低K血症、低Cl血症を伴うことが多い
まとめ：血ガス5ステップ
✅ 血液ガス分析の5ステップ
- Step 1：アシデミア or アルカレミア（pHを見る）
- Step 2：呼吸性 or 代謝性（キーナンバー40と24から動いている方を見る）
- Step 3：AG開大性代謝性アシドーシス（AGを計算、LKKTで鑑別）
- Step 4：補正HCO₃⁻（隠れた異常を見抜く）
- Step 5：代償範囲かどうか（Winterの公式で混合性障害を見抜く）
おまけ：酸素化（PaO₂、P/F比）も忘れずに！
引用文献
- Berend K, de Vries APJ, Gans ROB. Physiological Approach to Assessment of Acid-Base Disturbances. N Engl J Med. 2014;371(15):1434-1445.
- Kraut JA, Madias NE. Metabolic Acidosis: Pathophysiology, Diagnosis and Management. Nat Rev Nephrol. 2010;6(5):274-285.
- Emmett M, Narins RG. Clinical Use of the Anion Gap. Medicine (Baltimore). 1977;56(1):38-54.
- Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1335-1343.
- Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Management of COPD Exacerbations: A European Respiratory Society/American Thoracic Society Guideline. Eur Respir J. 2017;49(3):1600791.
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