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敗血症の血糖管理：なぜ「厳格に下げる」と低血糖が増えるのか？

 

「144mg/dL以下を目標にすると低血糖が増える」 何故低血糖になるのでしょうか？

先日、マシュマロにこんな質問が届きました。11月の敗血症セミナーを振り返っていただいているとのこと。こうやって復習してくださる方がいるのは、本当に嬉しいです。 今回は、この「なぜ？」に、エビデンスを交えながらお答えしていきます。

シンプルな答えと、複雑な背景

結論から言うと、「厳格に血糖を下げようとすればするほど、インスリンの投与量が増え、低血糖のリスクが高まる」というシンプルな理由なんです。

でも、ICU患者さん、特に敗血症の方では、それだけじゃない複雑な背景があります。

一緒に整理していきましょう。

なぜICU患者は低血糖になりやすいのか？

敗血症やICU患者さんでは、以下のような要因が重なって、血糖コントロールが難しくなります。

1️⃣ 血糖値が不安定になりやすい

  • 敗血症では炎症性サイトカインの影響で、血糖値が大きく変動します
  • 食事が不規則（絶食、経腸栄養の中断など）
  • 腎機能障害があるとインスリンの代謝が遅れる
  • 肝機能障害があると糖新生が低下する

2️⃣ 低血糖の症状に気づけない

  • 鎮静・挿管されている患者さんは、低血糖の症状（冷汗、動悸、意識障害など）を訴えられません
  • 気づかないうちに重症低血糖になってしまうリスクがあります

3️⃣ 「目標が厳しい＝インスリンを多く使う」

  • 血糖144mg/dL以下を目指すと、どうしてもインスリン投与量が増えます
  • ちょっとした食事量の変化や病態の変化で、一気に低血糖に振れてしまう

この3つが重なるから、ICU患者さんの血糖管理は難しいんですね。

NICE-SUGAR試験が明らかにしたこと

この問題を明らかにした有名な研究が、NICE-SUGAR試験（NEJM 2009）です。

6,104人のICU患者を対象に、

群 血糖目標
厳格群 81〜108 mg/dL
通常群 180 mg/dL 以下

で比較しました。

結果は衝撃的でした。

⚠️ 重症低血糖（≤40 mg/dL）の発生率

群 発生率
厳格群 6.8%
通常群 0.5%

→ 厳格群で約14倍も多い！

しかも、90日死亡率も厳格群の方が高かった（27.5% vs 24.9%）。

つまり、「血糖を厳しく下げようとすると、低血糖が増えて、かえって死亡率が上がる」という結果だったんです。

2021年のSSCGガイドラインでは？

この結果を含めた様々なエビデンスを受けて、Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 では、

✅ 敗血症患者の血糖目標

144〜180 mg/dL

と推奨されています。

「144mg/dL以下を目標にしない」のは、低血糖リスクを避けるため、ということですね。

まとめ：血糖目標と低血糖リスクの関係

目標 低血糖リスク 推奨
80〜110 mg/dL 非常に高い（約14倍） ❌ 推奨されない
110〜144 mg/dL やや高い △ 感染・AKI予防には良いかも
144〜180 mg/dL 低い ✅ 現在の推奨

「低血糖が増える理由」は、

  1. 厳格な目標 → インスリン投与量↑ → 低血糖リスク↑
  2. 敗血症患者は血糖変動が大きく、コントロールが難しい
  3. 鎮静下では低血糖症状に気づけない

この3つが重なるから、なんですね。

大切なのは「144」という数字じゃない

最後にお伝えしたいのは、「144mg/dL」という数字を暗記することが大切なわけではない、ということです。

💡 本当に覚えてほしいこと

集中治療を要するような重症敗血症の患者さんでは、軽い高血糖はある程度許容していい。厳密な血糖コントロールを重視しすぎない。

というエビデンスに基づいた考え方なんです。

「血糖が高い＝悪い」「下げなきゃ」と思いがちですが、ICU患者さんにおいては「下げすぎのリスク」の方がずっと怖い。

この視点を持っておくだけで、現場での判断が変わってくると思います。

参考文献

どうですか？あなたの感想を聞かせてください。

とても貴重なご質問をありがとうございました！ こういった「なぜ？」を大切にする姿勢、本当に素晴らしいと思います。セミナーの内容を振り返って、さらに深掘りしてくださる。その姿勢が、臨床力を高めていくんだと思います。

また何かあれば、いつでも質問してくださいね◎

一緒に学んでいきましょう。

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